气道管理是麻醉医生的基本技能，是维持患者围术期生命体征的重要手段。今日为大家分享医院麻醉手术中心刘进教授的《建立人工气道的麻醉方法选择》！
人体气道的结构
人体气道是气体进出的唯一的狭窄同道，周边有组织结构支撑其通畅，消化道和呼吸道有共同开口。因此我们在很多情况下常常需要建立人工气道。
人工气道的用途
◆保证（上）呼吸道通畅；
◆隔离呼吸道和消化道；
◆实施人工正压通气；
◆清理呼吸道；
◆隔离单肺通气。
与呼吸相关的“命悬一线”的麻醉
◆命悬“呼吸道保护性反射”
一般：饱胃，返流性食管炎，肠梗阻；
高度：活动性呕吐和活动性呼吸同道消化道出血。
◆命悬“自主呼吸”
①呼吸道有较大的瘘口和裂口；
②纵膈占位压迫心脏、大血管和呼吸道关键部位。
◆命悬“呼吸道支撑”
一般：呼吸道通畅，清醒时有自主呼吸困难；
高度：呼吸道损伤，严重呼吸困难致不能休息和睡眠。
建立人工气道时的四大致命危险
患者只会死于通气失败，不会死于插管失败，通气失败主要为下面四种情况：
①返流呕吐误吸，气道堵塞和/或喉痉挛；
②呼吸道塌陷，不能面罩通气；
③命悬自主呼吸，不能耐受正压通气；
④不能插管恶化为不能通气。
清醒插管的缺点
理论上，清醒下能顺利气管插管最安全，但是，清醒插管有以下五种缺点，因此，尽量在使用麻醉药物后建立人工气道。
①患者痛苦；
②耗时长；
③插管难度大；
④喉痉挛；
⑤不能插管恶化成为不能通气。
麻醉用药及问题
麻醉诱导和建立人工气道
①常规麻醉诱导；
②快速顺序诱导；
③保留自主呼吸麻醉；
④清醒镇静表面麻醉；
⑤清醒表面麻醉；
⑥清醒气管切开（梗阻下方尚有切开的气管）；
⑦清醒体外循环下诱导（梗阻下方没有切开的气管）。
气管插管时麻醉药物的选择
①能不能给全麻药？
②能不能给镇静镇痛药？
③能不能给肌松药？
④怎么给全麻药和肌松药？
1、不能给全麻药，应清醒插管
◆饱胃等一般反流误吸风险+困难气管插管；
◆活动性呕吐、呼吸道上消化道活动性出血；
◆呼吸道病变，清醒时有呼吸困难
=意识消失后不能面罩通气
2、清醒插管时能否使用镇静镇痛药
◆可以给镇静镇痛药：①表面麻醉前足够的抗胆碱药；②充分的表面麻醉；③少量多次适量合用镇静镇痛药。
◆不能给镇静镇痛药：呼吸道病变导致严重自主呼吸困难，睡眠和休息都不能保障。
3、可以给全麻药的三种情况
◆常用使用全麻药、镇静镇痛药和肌松药：①无明显地反流误吸风险；②可以耐受正压通气；③不会导致呼吸道塌陷。
◆有返流误吸风险，应给超短效全麻药和肌松药
“快速顺序诱导气管插管”
◆可以给全麻药，需保留自主呼吸
不能给肌松药！
快速顺序诱导气管插管（RSI）
RSI适应证
高危误吸因素包括饱胃、反流性食管炎、消化道梗阻、上消化道出血。
最危险的时刻
插管成功：从呛咳反射消失到气管插管套囊充气；
插管失败：从呛咳反射消失到患者清醒呛咳反射恢复。
最快最短效的全麻药和肌松药=快麻快松弛快插管+快醒快呼吸快呛咳
经典的RSI
◆麻醉前不给患者任何中枢性抑制药；
◆插管熟练的麻醉医生，带助手；
◆小一号的气管插管，带管芯；
◆吸引器，带大而硬的吸引头；
◆自主呼吸下充分给氧去氮；
◆一次给足让患者意识消失的异丙酚；
◆睫毛反射消失后助手按压环状软骨；
◆一次给足司可林，不面罩辅助通气；
◆肌颤后立即气管插管，套囊充气；
◆确认气管插管在呼吸道；
◆器械通气，加用其他麻醉用药。
快速=快麻快松弛快插管+快醒快呼吸快呛咳
经典RSI注意事项
①高危误吸因素+预计困难气管插管=禁忌证，这时要清醒插管。
②司可林禁忌证：高钾血症（大面积烧伤）；截瘫（恶性高热家族史）。
③10%-15%患者可对插管有知觉和记忆。
④可能会发生严重的三高：血压升高；颅内压升高；眼压升高。
改良RSI
◆严重高血压、冠心病；
◆严重颅内压升高；
◆低血压；
◆剖宫产的全麻；
◆咳血；
◆避免使用司可林。
特异性结合型肌松拮抗药快速顺序诱导气管插管对比命悬自主呼吸
需要保持自主呼吸的麻醉，不能用肌松药，不能正压通气。
需保留自主呼吸的气管插管（不能用肌松药）
①食管气管瘘
②支气管断裂：自主呼吸时瘘（裂）口内为负压，口外为0，肺泡为更大的负压，可保证肺泡通气。
③严重压迫心脏大血管和呼吸道的纵膈肿瘤。
④严重膈疝也是类似的问题，正压通气时压迫大大超过自主呼吸。
强效吸入麻醉药对呼吸的抑制七氟醚吸入诱导
能否正压通气的二步评估法
①逐渐加大吸入七氟醚浓度；
②麻醉诱导入睡，保留自主呼吸；
③呼气相实施正压面罩通气；
④密切观察通气量、气道压、血压、心率，CVP或TTE变化；
⑤能安全耐受者，加深麻醉和短效肌松药。
患者只会死于通气失败，不会死于插管失败，麻醉医生一定要非常清楚患者在哪些情况下会发生通气失败。通气失败分不同的情况，不同的药物也会引起不同的通气失败，因此，麻醉医生要选择不同的药物，做出最适用患者的麻醉方案。
麻醉、镇静和肌松药选择的基本原则来自：医院麻醉手术中心刘进教授