第一节 胃食管反流病
大纲要求
一、发病机制
二、临床表现
三、辅助检查
四、诊断
五、治疗与预防
（一）临床表现
1.食管症状
①典型症状：反流、烧心——具有重要诊断意义；
②非典型症状：胸骨后疼痛、嗳气、吞咽困难、上腹部疼痛、烧灼感。
2.食管外症状
①咽喉部和呼吸道症状——慢性咳嗽、声音嘶哑、哮喘、咽喉部的疼痛或异物感等，严重者可发生吸入性肺炎甚至肺间质纤维化；
②也可能与口腔溃疡及龋齿等口腔问题相关。
③婴幼儿——生长发育迟缓。
3.并发症
A.上消化道出血——因食管黏膜破损累及血管而出现消化道出血，多为小量、反复出血，可以导致贫血。较少出现大量出血。
B.食管狭窄——反复的炎症发生及愈合过程中，由于瘢痕纤维化可导致食管狭窄，多出现在食管远段。
C.Barrett食管。
Barrett食管：
当食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代，环形、舌形或岛状病变≥1cm，可诊断Barrett食管，其有恶变为腺癌的倾向。（注意！不是鳞癌）
（二）辅助检查
1.内镜检查（胃镜）——最准确，并能判断反流性食管炎的程度和有无并发症。
分级
洛杉矶分级法
正常A级B级C级D级
食管黏膜无破损一个或一个以上黏膜破损，长径＜5mm一个或一个以上黏膜破损，长径＞5mm，但没有融合性病变黏膜破损有融合，但＜75%的食管周径黏膜破损有融合，≥75%的食管周径
内镜判断食管炎程度的标准（洛杉矶分级法）
分级
标准（简化）
正常A级B级C级D级
（－）不融合，＜5mm不融合，＞5mm融合，＜75%周径融合，≥75%周径
2.24小时食管pH监测
判断有无酸反流的金标准。
为有无食管内过度酸暴露提供客观证据。通过监测能够分析症状与酸反流的相关性。
该检查对酸反流较为敏感，而对非酸和弱酸反流则无法确诊。
3.食管X线钡剂造影检查
不愿意或不能耐受胃镜检查者，有助于鉴别诊断以除外其他器质性疾病。敏感性较低。
4.食管测压：
可了解食管动力状态，用于抗反流手术术前评估。
（三）诊断
1.症状：典型烧心、反酸等反流症状——初步诊断。
2.内镜——确诊。
3.食管pH监测：对有典型症状但内镜或X线检查阴性者，如有证据说明食管内有过度酸暴露，则诊断成立。
4.质子泵抑制剂（PPI）试验治疗：质子泵抑制剂（双剂量）治疗1～2周后，如反酸、烧心的症状得到明显改善则支持GERD的诊断。
（四）发病机制
两方面问题：
1.抗反流防御机制减弱
2.反流物攻击并损伤食管黏膜
1.抗反流防御机制，包括：
A.抗反流屏障
B.食管对反流物的清除能力
C.食管黏膜抵抗反流物损伤作用的能力
（1）抗反流屏障
胃和食管交接部解剖结构——下食管括约肌（LES）、膈肌脚、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角（His角）等，共同维持LES高压带的抗反流功能。
◆LES——反流防御机制重要环节。
◆正常LES静息压（LESP）：10～30mmHg。
导致LESP下降的因素——
A.食物（高脂肪、巧克力等）
B.药物（钙通道阻滞剂、地西泮类）
C.贲门失弛缓术后
D.某些激素（如缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽等）
LESP相对降低：
A.腹内压增高（如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）
B.胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟等）
一过性下食管括约肌松弛（TLESR）：
与吞咽无关的下食管括约肌自发性松弛——正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。
食管裂孔疝：
腹段食管和部分胃经膈食管裂孔进入胸腔——使LES抗反流屏障功能被削弱。
（2）食管酸廓清功能
正常情况下，食管可廓清食管内的反流物：
①食管体部自上而下的蠕动推进——清除大多数反流物。
◆若能力下降——GERD。
②唾液对残余反流物——缓慢中和。
（3）食管黏膜屏障：食管上皮表面的黏液层、复层鳞状上皮、上皮细胞间紧密连接以及黏膜下血供共同构成。
长期吸烟、饮酒和神经精神功能障碍——削弱食管黏膜屏障功能。
2.反流物对食管黏膜的攻击作用
最主要——胃酸和胃蛋白酶；
胆汁中的非结合胆盐和胰酶也参与。
（五）治疗及预防
1.一般治疗：
A.避免饱餐及睡前2小时内进食，餐后不宜立即卧床；
B.减少引起腹压增高的因素；
C.避免使用降低LES压力的食物和药物；
D.超重特别是腰围过大患者——减轻体重。
2.药物治疗——主要！
药物种类
特点
代表药
抑酸剂
质子泵抑制剂
——GERD首选药。抑酸作用强，特别适合症状重、严重食管炎及合并上消化道出血者
奥美拉唑、兰索拉唑泮托拉唑、雷贝拉唑埃索美拉唑
H2受体拮抗剂
能减少部分胃酸分泌，更适宜轻、中度患者
西咪替丁、雷尼替丁法莫替丁
促胃肠动力剂
增加LESP、改善食管蠕动功能、促进胃排空作用，减少胃食管反流及食管酸暴露时间
多潘立酮、莫沙必利
抗酸剂
适合症状轻、间歇发作的患者，作为临时缓解症状用
铝碳酸镁、氢氧化铝
3.并发症的治疗
1）食管狭窄内镜下扩张。
2）Barrett食管——
采用PPI长程维持治疗，定期随访。
发生重度异型增生或早期癌变者——内镜或手术切除。
4.维持治疗
①持续用药——更适宜有并发症者，如食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管。
②按需治疗——控制症状，采用最小用药剂量。
5.抗反流内镜或手术治疗——适用于不能耐受长期服药，以及确证由反流引起的严重呼吸道疾病者。
A.少食多餐，睡前不宜进食。
B.床头抬高——有利于食管内有害物质的清除。
C.避免长久增加腹内压的动作和装束。
D.戒烟酒，少饮咖啡。避免摄入高脂肪食物。
1.每一张幻灯，我录制时停留1-2秒，各位暂停
2.用纸质笔记本（页）、笔作答
3.所有题答完后，我统一讲解
1.胃食管反流病治疗不包括
A.应用促胃肠动力药
B.抗酸治疗
C.避免饮用咖啡和浓茶
D.减肥
E.高脂肪饮食
『参考答案』E『答案解析』胃食管反流病治疗包括：1.药物治疗，抑酸剂：质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、促胃肠动力剂、抗酸剂。2.一般治疗：避免饱餐及睡前2小时内进食，餐后不宜立即卧床；
减少引起腹压增高的因素；避免使用降低LES压力的食物和药物；超重特别是腰围过大患者——减轻体重。
2.胃食管反流病的主要发病机制不包括
A.夜间胃酸分泌过多
B.LESP降低
C.异常的LES一过性松弛
D.胃排空异常
E.食管廓清能力下降
『参考答案』A『答案解析』胃食管反流病的主要发病机制是抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜攻击作用的结果：一、食管抗反流屏障：食管下括约肌压力减低、一过性食管下括约肌松弛、裂孔疝二、食管酸清除三、食管粘膜防御四、胃排空延迟其中第一点是最重要的，因为如果单单是胃酸分泌多也不会反流，主要还是因为食管下括约肌压力减低。
3.反流物中对食管黏膜有损害作用的主要成分是
A.胆汁
B.胰液
C.胃酸与胃蛋白酶
D.胰蛋白酶
E.胆盐
『参考答案』C『答案解析』对食管黏膜有损害作用的主要是胃酸和胃蛋白酶。
4.患者男性，31岁，主诉胸骨后疼痛伴烧心1月余，首先要考虑诊断为
A.肠易激综合征
B.胃溃疡
C.慢性胃炎
D.胃食管反流病
E.心绞痛
『参考答案』D『答案解析』胸骨后疼痛烧心，是胃食管反流病的典型症状。
5.确诊食管远端有胃酸反流主要依靠
A.既往病史
B.内镜检查
C.食管X线钡餐检查
D.药物试验治疗
E.食管pH值监测
『参考答案』E『答案解析』确诊反流性食管炎一般是内镜检查，但是本题是确诊远端有胃酸反流。所以选择E,pH监测。
6.下列不是胃食管反流病并发症的是
A.食管狭窄
B.胃癌
C.食管腺癌
D.消化道出血
E.Barrett食管
『参考答案』B『答案解析』胃食管反流病并发症可以有：1.食管狭窄2.食管腺癌3.消化道出血4.Barrett食管。所以胃癌不是。
7.治疗重症反流性食管炎效果最好的药物是
A.奥美拉唑
B.肾上腺皮质激素
C.苯海拉明
D.雷尼替丁
E.异丙嗪
『参考答案』A『答案解析』治疗胃食管反流病效果最好的药物是质子泵抑制剂，代表药物奥美拉唑。
第二节 食管癌
大纲要求
典型症状——进行性吞咽困难。
男多于女，多在50岁以上。
（一）临床表现
1.早期
常不典型，易被忽略——吞咽固体食物时有不同程度的不适感觉——包括：哽噎感、异物感、胸骨后烧灼、针刺或牵拉摩擦样疼痛。
食物通过缓慢，并有停滞感或异物感，常在吞咽流体食物后缓解、消失。
2.进展期（中晚期）典型症状——进行性咽下困难
症状
原因
1.声音嘶哑
侵犯喉返神经
2.持续胸痛或背痛
侵犯食管旁组织
3.呛咳
食管严重梗阻致内容物反流入呼吸道
4.吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染
侵入气管、支气管，出现食管气管或食管支气管瘘
5.*疸、腹水
肝转移
6.昏迷
脑转移
7.梗阻症状暂时减轻，病情似乎好转
A.癌肿梗阻引起的炎症水肿暂时消退B.部分癌肿脱落
8.Horner综合征
压迫颈交感神经节
Horner综合征：
瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷。
——颈交感神经受损
症状
原因
1.声音嘶哑
侵犯喉返神经
2.持续胸痛或背痛
侵犯食管旁组织
3.呛咳
食管严重梗阻致内容物反流入呼吸道
4.吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染
侵入气管、支气管，出现食管气管或食管支气管瘘
5.*疸、腹水
肝转移
6.昏迷
脑转移
7.梗阻症状暂时减轻，病情似乎好转
A.癌肿梗阻引起的炎症水肿暂时消退B.部分癌肿脱落
8.Horner综合征
压迫颈交感神经节
体格检查：大多数（－）。
中晚期，应特别注意远处转移体征：
A.锁骨上有无肿大淋巴结
B.肝有无肿块
C.有无骨痛、皮下结节
D.腹水
E.胸水
（二）诊断
1.内镜检查——首选。
对于食管癌的定性、定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。
在直视下钳取多块组织做病理组织学检查。
在直视下还可同时做染色检查——
正常上皮
肿瘤
A.甲苯胺蓝
不染色
蓝
B.Lugol碘溶液
棕黑
*（碘本身颜色）
然后进行指示性活检
——提高早期食管癌检出率的关键。
提高食管癌的发现率，降低死亡率。
2.食管X线稀钡双重对比造影检查
——不宜进行内镜检查时，可选用。
——凹！——溃疡！
食管癌
早期
中、晚期
X线稀钡双重对比造影结果
①食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象②小的充盈缺损③小龛影④局限性管壁僵硬，蠕动中断，钡剂滞留
⑤明显的不规则狭窄，狭窄上方食管扩张⑥充盈缺损⑦龛影⑧管壁僵硬
3.CT扫描
用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访。
①增强CT——显示食管与邻近器官关系。
②食管造影提示有外侵可能者——进行胸部CT检查。如果食管壁局部厚度超过5mm，与周围组织界限模糊——提示食管有外侵。
③确定放射治疗靶区，制订治疗计划。
4.超声内镜检查（EUS）
判断食管癌的
A.浸润层次、向外扩展深度；
B.有无周围淋巴结；
C.邻近脏器转移
有助于肿瘤分期、制订治疗方案、评估外科手术切除可能性以及判断预后。
5.食管脱落细胞检查——简便易行，普查筛选早期病变阳性率可达90%～95%。
吞入双腔塑料带网气囊食管细胞采集器，充气后缓慢拉出带网气囊，取网内附着物做脱落细胞检查。
出题角度——食管癌的诊断手段选择
题干
选项
1.确诊
A.食管镜
2.普查、筛选
B.食管脱落细胞检查
3.不能选用内镜
C.食管X线气钡双重对比造影
4.显示食管与邻近器官的关系、确定放射治疗靶区
D.CT
5.判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度、有无周围淋巴结或邻近脏器转移
E.超声内镜检查（EUS）
（教材过于繁杂，从考试角度，大幅精简）
早期：无典型症状——
（1）反流性食管炎
（2）食管静脉曲张
（3）食管憩室
中晚期：咽下困难——
（1）食管良性肿瘤
（2）贲门失弛缓症
1.胃食管反流病。
2.食管胃底静脉曲张——肝硬化：食管吞钡X线——虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损。
3.食管憩室
食管壁的一层或全层局限性膨出，形成与食管腔相通的囊袋。
吞咽、体检压迫时有咕噜声。
鉴别：依靠食管吞钡X线检查。
4.贲门失弛缓症（贲门痉挛）
吞咽时食管体部无蠕动，贲门括约肌松弛不良。女性稍多。症状：咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感。
特点：
A.发作常与精神因素有关；
B.热食较冷食易于通过；
C.有时咽固体食物因可形成压力，反而可以通过。
诊断——食管吞钡造影：
1.典型特征：食管下端及贲门部呈漏斗状或鸟嘴状，边缘整齐光滑，上端食管明显扩张，可有液面，钡剂不能通过贲门。
2.吸入亚硝酸异戊酯或口服、舌下含服硝酸异山梨酯——贲门弛缓，钡剂通过。
3.纤维食管镜——确诊。
5.食管良性肿瘤——最常见平滑肌瘤。
发生于肌层，故黏膜完整。
①食管X线吞钡检查——“半月状”压迹或表现为“涂抹征”。
②食管镜检查——肿瘤表面黏膜光滑、正常；这时，切勿进行食管黏膜活检致使黏膜破坏，易导致手术切除时发生食管瘘。
6.其他
□食管异物（相应病史）
□良性狭窄（反流性食管炎引起的瘢痕狭窄）
——儿童及年轻人多见。
（三）治疗
——综合治疗：内镜、手术、放射治疗和化学治疗。
1.内镜下切除
适用于早期食管癌仅有黏膜内浸润且无淋巴转移者。
内镜下切除——治疗早期食管癌的有效方式。
2.手术——经胸食管癌切除，常规方法。
①胃是最常替代食管的器官。
②最少切除11个淋巴结，以进行准确的分期。
③术后严重并发症
——吻合口瘘、急性脓胸、吻合口狭窄。
3.放疗——增加手术切除率，提高远期生存率。
根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。
4.化疗——可提高疗效，症状缓解，存活期延长。
姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）。
5.预防
避免吸烟和重度饮酒，防霉、去除亚硝胺饮食。
（四）病理（教材大纲）
2.食管癌组织学类型
（1）鳞状细胞癌：高、中、低分化。
（2）腺癌：主要起源于食管下1/3的Barrett黏膜。
贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段——与食管下段癌不易区分。
（3）小细胞癌：极少见，来自神经内分泌细胞。
3.分期
食管癌TNM分期——国际抗癌联盟（UICC），年：
（1）T：原发肿瘤
（2）N：区域淋巴结
（3）M：远处转移
局限于食管黏膜和黏膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移：
A.原位癌
B.黏膜内癌
C.黏膜下癌
4.食管癌的大体分型——一定要注意早期/中晚期？
具体分型
按肉眼或内镜所见（早期）
A.隐伏型（充血型）——最早期，多为原位癌；B.斑块型——最多见；C.糜烂型——癌细胞分化较差；D.乳头型，病变较晚
中晚期
A.髓质型
管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。为均匀致密的实体肿块
B.蕈伞型
瘤体呈蘑菇样突起
C.溃疡型
溃疡深入肌层，阻塞程度较轻
D.缩窄型（硬化型）
形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞
E.腔内型
年《食管癌规范化诊治指南（试行）》增加。瘤体呈息肉样向管腔内突出，有蒂与食管壁相连
洋伞虽窄，能护内人。
中晚期
A.髓质型
B.蕈伞型
C.溃疡型
D.缩窄型
E.腔内型
5.扩散及转移
（1）直接扩散：
癌肿最先向黏膜下层和肌层扩散，很易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。
（2）淋巴转移——主要转移方式。
（3）血行转移：
较晚——肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑。
不同部位食管癌的淋巴结转移
A.颈段癌
喉后、颈深和锁骨上淋巴结
B.胸段癌
①食管旁淋巴结②气管分叉及肺门淋巴结③向上——胸顶纵隔淋巴结④向下——膈下及胃周淋巴结
C.中、下段癌
腹主动脉旁；腹腔淋巴结也可远处转移至锁骨上淋巴结
6.癌前疾病，包括：
Barrett食管、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、
反流性食管炎和食管良性狭窄。
7.癌前病变
——鳞状上皮异型增生，包括轻度、中度和重度。
随堂测试
答案
1-3
CBE
1.男性，55岁，进食后胸骨烧灼感3周，上消化道钡餐造影检查：食管中段黏膜紊乱、中断，管壁僵硬，管腔狭窄，长约3cm。首先考虑诊断是
A.食管裂孔疝
B.食管囊肿
C.食管癌
D.食管平滑肌瘤
E.食管憩室
『正确答案』C『答案解析』患者老年男性，钡餐黏膜紊乱管壁僵硬，考虑食管癌。
2.男性，60岁，进行性吞咽困难3月，体重降5kg，查体无阳性所见，确诊首选
A.胸部CT
B.食管镜检查和活检
C.胸部MRI
D.食管拉网
E.食管超声波检查
『正确答案』B『答案解析』老年男性，吞咽困难，体重下降考虑肿瘤的可能，确诊选的是食管镜检查和活检。
3.早期食管癌的典型X线表现是
A.贲门部呈光滑鸟嘴状狭窄——贲门失弛缓症
B.长的不规则线状狭窄——晚期食管癌
C.外压狭窄，黏膜光滑完整——食管良性肿瘤
D.食管黏膜呈串珠状改变——食道静脉曲张
E.黏膜呈局限性管壁僵硬
『正确答案』E『答案解析』食管癌早期的典型X线表现是黏膜呈局限性管壁僵硬。A是贲门失弛缓症，B是晚期食管癌的表现，C是食管良性肿瘤，D是肝硬化门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张。
接下来——胃
接下来，您即将收看的是——
胃十二指肠·
1——急性胃炎
2——慢性胃炎
3——功能性消化不良
4——消化性溃疡★
5——胃癌
第三节 急性胃炎
大纲
（1）病因和发病机制
（2）临床表现
（3）诊断
（4）治疗
（一）病因和发病机制
1.病因
①感染；②药物；③应激；
④乙醇；⑤缺血；⑥放射；
⑦机械创伤；⑧腐蚀性物质；
⑨十二指肠液反流；
⑩变质、粗糙和刺激性食物等。
Curling溃疡——烧伤
Cushing溃疡——中枢神经系统病变
2.发病机制
①药物：
非甾体抗炎药、某些抗肿瘤药、口服氯化钾或铁剂——直接损伤胃黏膜上皮层，或通过抑制环氧合酶而抑制前列腺素（维护黏膜屏障完整性）的产生。
②严重创伤、大手术、大面积烧伤、颅内病变或MODS等损伤胃黏膜屏障。
③乙醇直接破坏黏膜屏障。
④十二指肠液反流至胃腔，胆汁和胰液中的胆盐、磷脂酶A和其他胰酶破坏胃黏膜屏障。
⑤急性感染。
（二）临床表现
常见症状：上腹痛、恶心、呕吐和食欲不振。
解痉药可缓解。
1.药物和应激
内镜下：急性糜烂出血。
严重者发生急性溃疡并大量出血。
2.急性感染或食物中*——常合并肠炎，称急性胃肠炎。表现：上腹痛、恶心、呕吐和食欲不振伴/不伴腹泻，可出现脱水，甚至低血压。
3.腐蚀性胃炎——上腹剧痛、频繁呕吐、寒战、高热。
4.急性化脓性胃炎——溶血性链球菌，金*色葡萄球菌、肺炎球菌及大肠埃希菌感染。
（三）诊断
确诊：急诊胃镜（出血后24～48小时内进行）。腐蚀性胃炎急性期禁忌行胃镜检查。
1.胃镜表现
急性胃黏膜病变——弥漫分布的充血、水肿、多发糜烂、出血灶和浅表溃疡。
2.黏膜活检
急性炎症；静止期见瘢痕形成和胃变形。
（四）治疗
1.对症治疗、去除病因（停用不必要的NSAIDs）
①解痉止痛药——缓解疼痛。
②细菌感染——抗感染。
③出血明显——补充血容量、纠正休克；用冰生理盐水＋去甲肾上腺素口服或经胃管、胃镜喷洒。
2.常规治疗——抑酸药，降低胃内酸度，减少胃黏膜损伤。
①质子泵抑制剂；②H2受体拮抗剂
3.具有黏膜作用的药物。
第四节 慢性胃炎
大纲要求
（1）病因和发病机制
（2）临床表现
（3）辅助检查
（4）诊断
（5）治疗
年诺贝尔生理学或医学奖
——马歇尔医生与病理学家沃伦教授
年，马歇尔吞服了含有大量幽门螺杆菌的培养液。
5天后，出现冒冷汗、进食困难、呕吐、口臭等症状。
10天后，马歇尔在胃镜检查时发现——自己的胃黏膜上果然长满了这种“弯曲的细菌”，而穿过胃壁而出的白细胞正努力吃掉并杀死那些幽门螺杆菌——这就是造成胃溃疡的原因。
（一）病因和发病机
又名
位于
病因
多灶萎缩性胃炎
B型胃炎
胃窦
幽门螺杆菌感染
自身免疫性胃炎
A型胃炎
胃体
自身免疫：①壁细胞抗体攻击壁细胞，使壁细胞总数减少，导致胃酸分泌减少或丧失；②内因子抗体使内因子（由壁细胞分泌）丧失——维生素B12（外因子）吸收不良——恶性贫血
B/A型胃炎？
1.幽门螺杆菌感染。
2.药物——服用NSAIDs/阿司匹林或C0X-2选择性抑制剂，是反应性胃病的常见病因。
3.十二指肠-胃反流——长期反流可导致胃黏膜慢性炎症。
与胃肠道动力异常、肝胆道疾患及远端消化道梗阻有关。
4.自身免疫
患者血液中存在自身抗体（如壁细胞抗体），伴恶性贫血者还可查到内因子抗体。
自身抗体攻击壁细胞，使壁细胞总数减少——胃酸分泌减少或丧失；
壁细胞分泌的内因子缺乏，可引起维生素B12吸收不良——恶性贫血。
5.老年人胃黏膜更容易出现炎症退行性改变。
（二）临床表现
1.多灶萎缩性胃炎
症状轻或无，可表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状。
2.自身免疫性胃炎
可伴有舌炎和贫血，以及其他维生素B12缺乏的症状。
（三）辅助检查
1.胃镜＋活组织检查——最可靠。
①红斑、黏膜粗糙不平、出血点/斑，诊断？
慢性非萎缩性（浅表性）胃炎；
②黏膜呈颗粒状、黏膜血管显露、色泽灰暗、皱襞变小，诊断？
慢性萎缩性胃炎。
两种胃炎皆可伴有糜烂。
2.Hp检测
幽门螺旋杆菌检测的方法小结
侵入性
（1）胃黏膜组织染色
Hp现症感染
阳性率高
（2）快速尿素酶试验
简单
（3）Hp培养
科研及药物敏感性判断
非侵入性
（4）13C或14C尿素呼吸试验
阳性率高
（5）粪便Hp抗原检测
（6）血清抗Hp抗体
曾感染了Hp
间接检查
注意！
近期应用抗生素、质子泵抑制剂、铋剂等药物，可暂时抑制幽门螺杆菌，会使上述检查（血清学检查除外）呈假阴性。
（四）诊断——（共用备选答案）
A.胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查
B.幽门螺杆菌检测
C.壁细胞抗体、内因子抗体及维生素B12水平测定
1.病因诊断
2.确诊
3.怀疑自身免疫性胃炎者
『正确答案』1.B2.A3.C『答案解析』明确病因的用幽门螺杆菌检测，确诊用胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查，怀疑自身免疫性胃炎者用壁细胞抗体、内因子抗体及维生素B12水平测定。
（五）治疗
1.一般治疗消除和避免有害因素。
2.对症治疗
A.上腹痛、反酸、胃黏膜有糜烂时——抗酸或抑酸制剂，减轻H＋弥散，有利于胃黏膜修复；
B.上腹胀满、胃排空差或有反流——促动力剂，如多潘立酮；
C.缺铁性贫血——铁剂；
D.恶性贫血——终生注射维生素B12。
3.根除幽门螺杆菌，适用于：
A.常规治疗疗效差；
B.伴糜烂性十二指肠炎；
C.有胃癌家族史；
D.有明显异常的慢性胃炎（胃黏膜有糜烂、中至重度萎缩及肠化生、异型增生）。
治疗方案——幽门螺杆菌耐药问题普遍存在，原本推荐的三联标准方案治疗幽门螺旋杆菌根除率下降，失败后的再治疗比较困难。建议——首先采用四联疗法。
质子泵抑制剂＋胶体铋
抗菌药物（选两种）
①PPI（如奥美拉唑40mg/d）②枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋）mg/d
①克拉霉素，0mg/d②阿莫西林，mg/d③甲/替硝唑，mg/d④喹诺酮类⑤呋喃唑酮⑥四环素
上述剂量，分两次服用，疗程10d或2周。
4.癌前病变处理
①根除幽门螺杆菌；
②对局灶中度以上的异型增生——行胃镜下黏膜剥离。
B/A型胃炎的鉴别
多灶萎缩性胃炎（B型）
自身免疫性胃炎（A型）
发病率
很常见
少见
部位
胃窦
胃体、胃底
病因
Hp感染
自身免疫反应
贫血
无
常伴贫血，甚至恶性贫血
血清维生素B12
正常
降低
内因子抗体
无
＋
壁细胞抗体
＋（30%）
＋（90%）
胃酸
正常或偏低
显著降低
血清促胃液素（TANG补充，重要）
正常或偏低
明显增高
第五节 功能性消化不良（FD）
大纲要求
（1）临床表现
（2）诊断与鉴别诊断
（3）治疗
本部分结合《内科学》，有少量补充。
一、临床表现——复杂多样。
主要——4大症状：
A.餐后饱胀、早饱、
B.上腹痛、上腹部烧灼感。
分为：
1.餐后不适综合征——餐后饱胀或早饱。
每周发作数次，有上腹胀或餐后恶心、过度嗳气。
2.上腹痛综合征——上腹痛或烧灼感。
每周至少1次，中等程度以上，无放射痛且不出现于其他部位，排便排气后不缓解。
可能同时符合两种亚型。
特点：慢性起病，反复加重或持续存在。
症状位于上腹部——剑突水平线下至脐水平线上，两侧不超过锁骨中线。
可能与其他功能性胃肠道疾病同时存在，如肠易激综合征等；
往往存在精神心理异常，如焦虑、抑郁等；
症状可因饮食不节、精神紧张、劳累、睡眠障碍加重或出现。
二、诊断和鉴别诊断
诊断依据罗马Ⅲ标准：
A.餐后饱胀、早饱、上腹痛和上腹部烧灼感，4个症状中至少存在1项；
B.诊断前症状存在＞6个月；
C.近3个月症状符合以上标准；
D.未发现可以解释症状的结构性和生化异常。
如存在：消瘦、消化道出血、*疸、慢性低热、腹部包块等——“报警性症状”，则必须除外器质性疾病。
下一步检查
除外疾病
胃镜、上消化道造影
消化性溃疡、胃癌、胃食管反流病
腹部超声
胆囊及胰腺疾病、如胆系结石、胆囊炎及胰腺炎
三、治疗——无特异性方法。
目的——改善症状，提高生活质量。
1.一般治疗——重要！
耐心解释病情，去除患者疑虑。
鼓励患者采取健康的生活方式。
有时能治愈，
常常助缓解，
总是去安慰。
——爱德华·特鲁多
（～）
2.药物
A.餐后不适综合征
首先用促动力剂（多潘立酮/莫沙必利）。
疗效不明显——抑酸剂。
B.上腹痛综合征
——H2受体拮抗剂等。
3.其他
①消化酶类，或黏膜保护剂。
②精神心理障碍——加用抗焦虑抑郁药；
③睡眠障碍——镇静安眠药。
④心理或行为治疗。
随堂测试
答案
1-5
CAACB
6
E
1.男，27岁。反复上腹部疼痛5年，伴反酸嗳气，最具诊断意义的检查项目是
A.腹部B超
B.消化道钡餐
C.胃镜检查
D.大便隐血试验
E.胃液分析
『正确答案』C『答案解析』患者有消化系统症状，为进行诊断最有意义的是胃镜检查。
2.关于慢性胃窦胃炎，不正确的是
A.引起恶性贫血
B.消化道症状多见
C.可同时存在溃疡
D.血清壁细胞抗体多为阴性
E.常有幽门螺杆菌感染
『正确答案』A『答案解析』A型胃炎会引起恶心贫血。
3.急性糜烂性胃炎的确诊应依据
A.急诊胃镜检查
B.胃液分析
C.X线胃肠钡餐检查
D.上消化道出血的临床表现
E.腹部B超检查
『正确答案』A『答案解析』急性糜烂性胃炎的确诊应依据为急诊胃镜检查。
4.患者女性，38岁，某外企高管，因工作压力加重，反复出现餐后饱胀感4个月，病情时重时轻，医院行胃镜检查，未见异常。该患者最适宜的治疗是
A.心理治疗
B.枸橼酸胶体铋钾
C.多潘立酮
D.兰索拉唑
E.雷尼替丁
『正确答案』C『答案解析』根据患者表现考虑为功能性消化不良，因患者存在餐后饱胀感，故应用多潘立酮进行治疗。
（5～6题共用备选答案）
A.食管胃底静脉曲张破裂
B.急性胃黏膜病变出血C.胃癌出血
D.胃溃疡出血E.十二指肠溃疡出血
5.男，45岁。车祸致胸腹复合伤4天，呕血1天，共3次，每次约50-ml。呕血前无不适症状。既往无腹痛史。呕血的原因是
6.女，42岁。大量呕血1天。伴恶心，之后出现黑便。既往有饥饿性上腹痛，伴烧心、反酸，进食后可缓解。最可能的诊断是
『正确答案』B；E『答案解析』患者有车祸史，现出现呕血等症状，考虑为应激性溃疡，即急性胃黏膜病变出血。
患者既往有饥饿性上腹痛，进食后可缓解，考虑为十二指肠溃疡，现大量呕血，考虑为十二指肠溃疡出血。
第六节 消化性溃疡
（特别重要）
大纲
（1）概念
（2）病因和发病机制
（3）临床表现
（4）辅助检查
（5）诊断与鉴别诊断
（6）并发症
（7）非手术治疗
（8）手术治疗的理论基础
（9）手术适应证
（10）主要手术目的、方法及术后并发症
（11）急性穿孔的诊断、治疗、手术指征
（12）瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗
（一）概述——消化性溃疡（pepticulcer，PU）：
因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。
1.胃溃疡（gastriculcer，GU）
2.十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU）
（二）病因和发病机制
损伤因素与胃黏膜防御和修复能力之间失平衡。
1.胃酸和胃蛋白酶分泌异常
——“无酸无溃疡”。
①迷走神经张力和兴奋性亢进；
②壁细胞和主细胞数量增多，同时对促胃液素、组胺、迷走神经刺激的敏感性增强；
③胃黏膜内生长抑素和前列腺素量、活性下降，导致胃黏膜保护功能降低。
2.幽门螺杆菌（Hp）感染
DU患者90%以上Hp阳性，
GU患者60%～90%Hp阳性。
另外，Hp阳性者溃疡患病率高。
根除Hp有助于治愈溃疡，降低溃疡复发，说明Hp与消化性溃疡的发生密切相关。
3.胃黏膜的保护功能降低：
阿司匹林及其他NSAIDs——导致PU的最常用药物。
长期服用非甾体抗炎药（NSAIDs）如阿司匹林，及长期饮酒，破坏胃黏膜保护屏障。
4.其他：吸烟、遗传、应激、胃十二指肠运动异常等。
（三）临床表现
主要症状：上腹痛。
临床特点——“三性”
1.慢性病史可达数年至数十年。
2.周期性发作与自发缓解相交替，发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过劳而诱发。
3.节律性
A.DU——饥饿痛：疼痛在两餐之间发生，持续至下餐进食后缓解；部分疼痛在午夜发生（夜间痛）。
补充TANG：疼痛——进食——缓解。
B.GU——餐后痛：餐后约1小时发生，经1～2小时后逐渐缓解。
补充TANG：进食——疼痛——缓解。
4.部分仅为无规律性上腹隐痛或不适。
部分可症状轻或无症状，而以出血、穿孔等并发症为首发症状。
5.伴随症状反酸、嗳气、上腹胀、恶心、呕吐。
6.体征
活动期上腹部局限性压痛，缓解期无明显体征。
（四）并发症
1.出血
2.穿孔
3.幽门梗阻
4.癌变
并发症－－1.出血
·消化性溃疡最常见的并发症；
·上消化道大出血最常见的病因亦是消化性溃疡。
·原因：溃疡侵蚀血管。
并发症－－2.穿孔
膈下游离气体
穿孔
见于
导致的表现
急性
十二指肠前壁或胃前壁
急性弥漫性腹膜炎
慢性（穿透性溃疡）
十二指肠或胃后壁的溃疡深至浆膜层时与邻近的组织或器官发生粘连
不引起腹膜炎；腹痛规律改变，变得顽固而持续，疼痛常放射至背部
形成瘘管
溃疡穿破入空腔器官
并发症－－3.幽门梗阻
主要是由DU或幽门管溃疡引起。
①暂时性梗阻：溃疡急性发作时因炎症水肿和幽门部痉挛引起，可随炎症好转而缓解。
②慢性梗阻：由于瘢痕收缩而呈持久性。
表现：
①上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，并有恶心、呕吐；呕吐后症状可缓解，呕吐物含发酵酸性宿食。
②胃型及胃蠕动波，清晨空腹时胃内有振水声。
③营养不良和体重减轻。严重呕吐——失水和低氯低钾性碱中*。
并发症－－4.癌变
GU可发生癌变（1%以下）。
长期慢性GU史、年龄＞45岁、溃疡顽固不愈者。
癌变发生于溃疡边缘。
DU一般不癌变。
（五）辅助检查
1.胃镜检查及胃黏膜活组织检查——确诊首选。
内镜：溃疡边缘光整，底部覆有渗出物，周围黏膜充血、水肿，愈合期再生上皮及皱襞向溃疡集中。
2.X线钡餐检查
适用于：胃镜检查有禁忌或不接受胃镜检查者，以及用于了解胃的运动情况。
溃疡的X线征象：
①直接征象：龛影，有确诊价值；
②间接征象：局部压痛、十二指肠球部激惹和球部变形、胃大、小弯侧痉挛性切迹，仅提示可能有溃疡。
3.幽门螺杆菌检测（回顾）
幽门螺旋杆菌检测的方法小结
侵入性
（1）胃黏膜组织染色
Hp现症感染
阳性率高
（2）快速尿素酶试验
简单
（3）Hp培养
科研及药物敏感性判断
非侵入性
（4）13C或14C尿素呼吸试验
阳性率高
（5）粪便Hp抗原检测
（6）血清抗Hp抗体
曾感染了Hp
间接检查
4.CT
——对于穿透性溃疡穿孔或与癌变的鉴别有意义。
5.血常规、粪隐血试验
——有助于了解溃疡有无活动出血。
（六）诊断和鉴别诊断
1.诊断
①重要线索：慢性、周期性、节律性上腹疼痛；
②确诊：胃镜；
③X线钡餐：发现龛影亦有确诊价值。
2.鉴别诊断——主要——溃疡型胃癌（关键考点）
·早期溃疡型胃癌很难与良性溃疡鉴别，必须取活检。
·进展期胃癌，恶性溃疡的内镜特点：
A.溃疡不规则，较大；
B.底凹凸不平、苔污秽；
C.边缘呈结节状隆起；
D.周围皱襞中断；
E.胃壁僵硬、蠕动减弱。
活组织检查——确诊。
注意！
◆对疑诊胃癌，但胃镜检查阴性者——必须在短期内复查胃镜，再次活检。
◆初诊胃溃疡者，需治疗后复查胃镜并重复活检。
（七）非手术治疗——内科治疗
1.一般治疗
避免过劳和精神紧张。
调整饮食，戒烟、酒。尽可能停用NSAIDs。
2.药物治疗
（1）针对病因：根除Hp——彻底治愈的关键。
根除Hp不但可促进溃疡愈合，而且可预防溃疡复发，从而彻底治愈溃疡。
因此，凡有Hp感染的消化性溃疡，无论初发或复发、活动或静止、有无并发症，均应予以根除Hp治疗。
（2）抑制胃酸药物
溃疡的愈合与抑酸治疗的强度和时间成正比。
1）PPI（强而持久）
A.机制：H+-K+ATP酶不可逆失活B.总疗程：DU4周；GU6～8周
2）H2受体拮抗剂
机制：抑制胃酸分泌
3）碱性抗酸药
氢氧化铝——中和胃酸，可迅速缓解疼痛症状。但是愈合溃疡疗效低，故多作为活动性溃疡的辅助治疗
（3）保护胃黏膜药物
1）铋制剂
A.机制：类似铝制剂+抑制HpB.不良反应：舌苔发黑、铋蓄积。肾功能减退者忌用。疗程：（DU4～6周；GU6～8周）
2）铝制剂
A.机制：覆盖在溃疡面上，阻止胃酸侵蚀、促进内源性前列腺素合成和表皮生长因子分泌B.不良反应：便秘
3）米索前列醇
A.机制：抑制胃酸分泌、增加黏液和碳酸氢盐分泌、增加黏膜血流；B.不良反应：腹泻；子宫收缩（孕妇忌服）
①PPI
H+②H2－RA
③碱性抗酸药
①铋剂
黏膜屏障被破坏②铝剂
③米索前列醇
HP①杀菌药（六选二）
②PPI
③铋剂
（八）手术适应证
大多数PU及其部分并发症的治疗通过PPI、内镜等即可治疗。
手术适应证：
①并发消化道大出血经药物、胃镜及血管介入治疗无效；
②急性穿孔、慢性穿透溃疡；
③瘢痕性幽门梗阻，内镜治疗无效；
④GU疑有癌变。
（九）手术治疗——重要考点
◆迷走神经切断术——很少应用。
1.穿孔缝合术
——适用于胃、十二指肠溃疡急性穿孔。
2.胃大部切除术
——适用于胃、十二指肠溃疡保守治疗无效或并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者。
术式——切除远端2/3～3/4胃组织，并包括幽门、近胃侧部分十二指肠球部。
为什么胃大部切除——治疗消化性溃疡？
①切除了远端胃体（含大量壁细胞和主细胞）——壁细胞和主细胞减少——胃酸和胃蛋白酶分泌大量减少；
②切除了胃窦部——减少了G细胞分泌的促胃液素——降低了胃酸分泌；
③切除了胃溃疡病灶和胃溃疡好发的部位。
切完了，怎么吻合呢？
①毕（Billroth）I式
胃与十二指肠吻合。
比较符合原来的生理状况，但要注意吻合口不得有张力。
②毕（Billroth）II式
十二指肠断端缝闭，胃和空肠吻合，吻合口径一般为3～4cm，过大易发生倾倒综合征，过小影响胃排空。
①毕Ⅰ式：胃与十二指肠吻合，比较符合原来的生理状况，但要注意吻合口不得有张力。
②毕Ⅱ式：十二指肠断端缝闭，胃和空肠吻合，吻合口径一般为3～4cm，过大易发生倾倒综合征，过小影响胃排空。
毕I、毕II，哪个更好？
（十）胃大部切除术后并发症
早期
①术后出血
②十二指肠残端破裂
③肠胃壁缺血坏死、胃肠吻合口破裂或漏
④胃瘫
⑤术后梗阻
远期
①吻合口溃疡
②残胃癌
③碱性反流性胃炎
④营养性并发症
⑤倾倒综合征
早期并发症
①术后胃出血
包括胃肠道腔内出血和腹腔内出血。A.术后24小时内——术中止血不确切；B.术后4～6天——吻合口黏膜坏死；C.术后10～20天——缝线处感染、腐蚀血管
胃肠道腔内出血——先内镜下处理，如无缓解，再次手术
②十二指肠残端破裂
表现类似溃疡穿孔
立即手术
③肠胃壁缺血坏死、胃肠吻合口破裂或漏
多发生于术后5～7天，突然有局限性腹膜刺激征表现，或者腹部X线平片可见膈下游离气体，则可明确诊断
A.吻合口破裂：立即手术修补；B.外瘘形成：引流、胃肠减压，必要时手术
④术后胃瘫：
胃排空障碍为主的综合征。
发生在术后2～3天，主要表现——在开始进流质或半流质时，出现恶心、呕吐，呕吐物多呈绿色，若时间长而未及时补液和调整，易出现水电解质及酸碱平衡紊乱和营养障碍。
早期处理——置胃管减压和静脉补液；静脉滴注甲氧氯普胺和红霉素；原则上不宜再手术治疗。恢复时间较长。
⑤术后梗阻
A.输入袢梗阻
急性完全性输入段梗阻：属急性闭袢性梗阻，可发生肠段坏死穿孔，表现——上腹部剧烈疼痛，呕吐物不含胆汁，上腹部常可扪及肿块
手术
慢性不完全性输入段梗阻
症状长期不能自行缓解时，可手术
B.吻合口梗阻
因吻合口过小、水肿或内翻过多所致
手术
首先行胃肠减压，消除水肿，通常可以缓解，若上述治疗失败，需再次手术
C.输出袢梗阻
上腹部饱胀，呕吐物含胆汁，X线钡餐有助于诊断
如不能自行缓解，应手术。
重要补充——关于术后梗阻的表现
①急性完全性输入段梗阻：呕吐“食物”。
②慢性不完全性输入段梗阻：呕吐大量“胆汁”。
③输出段梗阻：呕吐“食物+胆汁”。
①吻合口溃疡
术后2年内发病.症状与原来溃疡相似，疼痛更剧，易出血
溃疡的正规非手术治疗
②残胃癌
发生在残胃的原发性癌：A.至少5年后发生；B.最常发生于手术后10年以上
再次手术根治切除
③碱性反流性胃炎
碱性肠液反流至残胃导致黏膜充血、水肿、糜烂，表现为三联征：A.胸骨后或上腹部烧灼痛、B.胆汁性呕吐、C.体重减轻
抑酸剂无效，采用保护胃黏膜、调节胃动力治疗
④营养性并发症
A.营养不足，体重减轻
选择营养食物
B.贫血：壁细胞减少
胃酸不足——缺铁性贫血
铁剂
内因子缺乏——巨幼红细胞性贫血
维生素B12、叶酸等；严重：输血
C.腹泻与脂肪泻
进少渣易消化高蛋白饮食；考来烯胺；抗生素
D.骨病：术后5～10年，女性
补充钙和维生素D
⑤倾倒综合征
⑤倾倒综合征
A.早期：由于高渗性食物过快进入空肠，将大量细胞外液吸入到肠腔，使循环血容量骤减所致，表现为心悸、恶心、呕吐、乏力、出汗、腹泻
少食多餐，避免过甜高渗食品，生长抑素。手术宜慎重
B.晚期（低血糖综合征）：由于食物过快进入空肠，血糖一时性增高，致胰岛素分泌增多，而发生反应性低血糖
饮食调整，减缓碳水化合物吸收，生长抑素
补充
——生长抑素与治疗倾倒综合征之间的关系
◆抑制胰岛素、胰高血糖素的分泌
◆抑制胃蛋白酶、胃泌素的释放
重要小结！
1.术后胃出血——时间不同，原因不同
2.十二指肠残端破裂——毕Ⅱ
3.术后肠胃壁缺血坏死、胃肠吻合口破裂或漏
4.胃瘫
5.术后梗阻——输入袢（急性完全性；慢性不完全性）、吻合口、输出袢
6.吻合口溃疡（2年）
7.残胃癌：5年/10年
8.碱性反流性胃炎——毕Ⅱ——三联征
9.营养性并发症
10.倾倒综合征（早、晚）
（十一）急性穿孔的诊断、治疗、手术指征
1.诊断
A.病史：较长的溃疡病史，近期加重；
B.诱因：暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度劳累。
C.症状：突然发生剧烈腹痛，呈刀割样，从上腹部开始，很快扩散到全腹；
原有消化道溃疡的典型临床表现发生改变，使患者非常清楚地记得此次发病的明确时间；伴恶心、呕吐。
D.体格检查：腹肌紧张，呈“板状腹”，全腹有压痛和反跳痛，肠鸣音消失，肝浊音界缩小或消失。
E.辅助检查——立位腹部X线：膈下游离气体；腹腔穿刺：穿出气体或食物残渣。发热、脉率增速、白细胞计数增高。
2.治疗及手术指征
适应证
具体治疗
（1）非手术治疗
症状轻、一般情况较好的单纯性空腹、较小穿孔
胃肠减压和禁食为主，配合输液和抗感染
（2）手术治疗
A.饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔B.伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者C.非手术治疗6～8小时后，症状、体征不见好转，或反而加重者
A.单纯穿孔缝合术B.有上述顽固溃疡病史和几种并发症者——胃大部切除术
（十二）瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗
1.临床表现
①突出症状：腹痛和反复呕吐。
常定时发生在下午或晚间，呕吐量大（0～ml），多为宿食，不含胆汁，呕吐后自觉胃部舒适。
②查体：
上腹部膨隆，有时有胃蠕动波，胃振水音阳性，梗阻严重者可出现脱水征及严重营养不良、低血钾、低氯碱中*。
③辅助检查：
A.胃造影检查（一般不选钡剂）——24小时后仍有造影剂存留。
B.内镜——可见到梗阻部位，严重时内镜不能通过。
2.诊断
①长期溃疡病史；
②典型临床表现；
③内镜+X线胃造影检查结果。
3.瘢痕性幽门梗阻的治疗——手术的绝对适应证
A.首选——胃大部切除术；
B.全身情况差的老年患者——胃空肠吻合术。
目的——解除梗阻、消除病因、使食物和胃液进入小肠，从而改善营养和纠正水、电解质的紊乱。
术前2～3天行胃肠减压，并每日用高渗温盐水洗胃，减轻胃壁水肿。
重点单元特别总结
——“”——
◆1——直接/关键病因——胃酸过多
◆2——主要病因——Hp、黏膜屏障被破坏（NSAIDs等）
◆3——临床表现——慢性、周期性、节律性（腹痛）
◆4——并发症——出血、穿孔、幽门梗阻、癌变
◆3——药物治疗——（3-3-3——4联）
◆2——手术——（穿孔修补+胃大切（2））
◆10——术后并发症——（5早+5远）
1.消化性溃疡最主要的症状是
A.嗳气反酸
B.恶心呕吐
C.节律性上腹痛
D.无规律性上腹痛
E.粪便黑色
『正确答案』C『答案解析』消化性溃疡的症状是慢性、周期性、节律性上腹部疼痛。
2.诊断消化性溃疡并发幽门梗阻最有价值的临床表现是
A.进餐后上腹部饱胀不适
B.呕吐物量大
C.呕吐物内含大量宿食
D.呕吐物内无胆汁
E.呕吐后症状可暂时缓解
『正确答案』C『答案解析』幽门梗阻最有价值的临床表现是呕吐大量宿食。
3.上消化道出血最常见的原因是
A.胃癌
B.消化性溃疡
C.胃黏膜脱垂
D.急性糜烂出血性胃炎
E.肝硬化食管胃底静脉曲张
『正确答案』B『答案解析』这些原因都可以导致上消化道出血，但是最常见的原因是消化性溃疡。
4.男性，23岁，上腹痛2年，常空腹及夜间发生，进食后可缓解。半小时前餐后突感上腹部持续性剧痛。查体：腹式呼吸消失，上腹肌紧张，有压痛反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音消失。考虑最可能的诊断是
A.急性肠梗阻B.急性胆囊炎
C.急性胰腺炎D.十二指肠溃疡穿孔
E.胃溃疡穿孔
『正确答案』D『答案解析』空腹痛，餐后缓解提示十二指肠溃疡，腹式呼吸消失、压痛、反跳痛、肝浊音界消失均提示穿孔。
5.女性，45岁，反复上腹痛20年，近1周出现频繁呕吐，呕吐量大，呕吐物为宿食，不含胆汁。查体：可见胃型，振水音阳性。最可能的诊断是
A.十二指肠憩室
B.幽门梗阻
C.十二指肠梗阻
D.小肠梗阻
E.食管裂孔疝
『正确答案』B『答案解析』题干提示呕吐宿食考虑幽门梗阻。
6.男性，52岁，间断上腹痛3年，加重2个月，胃镜检查发现胃窦部溃疡，幽门螺杆菌阳性。治疗方案首选
A.H2受体拮抗剂治疗
B.黏膜保护剂治疗，6周复查胃镜
C.质子泵抑制剂+黏膜保护剂治疗，4周复查胃镜
D.抗幽门螺杆菌治疗+铋剂+质子泵抑制剂治疗，6周复查胃镜
E.抗幽门螺杆菌治疗，2周复查胃镜
『正确答案』D『答案解析』抗幽门螺杆菌治疗之前是三联或者四联疗法，现教材为四联治疗，质子泵抑制剂、铋剂加两种抗生素。
（7～9题共用题干）
男性，26岁，反复上腹痛4年，常于秋冬换季时加重，饥饿时加重，餐后可缓解。
7.该患者最可能的诊断是
A.胃癌
B.十二指肠溃疡
C.慢性浅表性胃炎
D.慢性萎缩性胃炎
E.胃溃疡
『正确答案』B『答案解析』饥饿痛餐后缓解为十二指肠溃疡，餐后痛为胃溃疡。
8.患者2小时前突发上腹剧烈疼痛，难以忍受，最可能发生了
A.消化道穿孔
B.消化道出血
C.消化道梗阻
D.胆石症
E.急性胰腺炎
『正确答案』A『答案解析』突发的剧烈腹痛考虑穿孔。
9.为明确诊断应首先选择的检查是
A.上消化道钡剂造影
B.腹部超声
C.立位腹部平片
D.卧位腹部X线平片
E.胃镜
『正确答案』C『答案解析』穿孔会出现膈下游离气体，一般选立位平片或者CT。
（10～13题共用题干）
男性，65岁，因胃溃疡合并多次大出血，行胃大部切除术。
10.该病人术后4天出现黑便，最可能的原因是
A.小弯侧关闭止血不确切
B.吻合口出血
C.吻合口部分黏膜坏死脱落
D.应激性溃疡
E.术后胃内残余血
『正确答案』C『答案解析』术后24h最易出现的是小弯侧关闭止血不确切，4～6天最易出现的是吻合口部分黏膜坏死脱落，10～20天是脓肿形成。
11.该病人术后可能出现的营养性并发症不包括
A.体重减轻
B.溶血性贫血
C.腹泻
D.脂肪泻
E.骨病
『正确答案』B『答案解析』可以导致缺铁性贫血和巨幼细胞贫血，不会导致溶血性贫血。
12.胃大部切除术后出现贫血主要是由于减少了
A.主细胞
B.壁细胞
C.黏液细胞
D.G细胞
E.嗜银细胞
『正确答案』B『答案解析』胃大部分切除导致的是壁细胞减少，壁细胞减少导致胃酸减少和内因子减少，导致贫血。
13.残胃癌发生在胃良性病变施行胃大部切除术后至少
A.10年
B.2年
C.3年
D.4年
E.5年
『正确答案』E『答案解析』残胃癌发生在至少5年，大多数在10年。
14.女性，48岁，肥胖，餐后阵发性右上腹痛，每次发作持续约1～4小时，伴有恶心和腹胀。首选的检查方法是
A.B超
B.CT
C.胃镜
D.口服法胆囊造影
E.上消化道钡餐透视
『正确答案』A『答案解析』注意：餐后痛并不都是胃溃疡，本题有“肥胖”“阵发性腹痛”作为胆道疾病的暗示语——消化系统的复杂性！
第七节 胃 癌
大纲要求
（1）病因
（2）病理
（3）临床表现
（4）诊断
（5）治疗与预防
胃癌——好发于胃窦小弯侧
（一）病因
1.食品：盐腌食品（亚硝酸盐、真菌*素、多环芳烃化合物等）；食物中缺乏新鲜蔬菜与水果；吸烟；
2.幽门螺杆菌感染；
3.遗传和基因：多种癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因等的改变。
4.癌前病变：胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除术后的残胃及Menetrier病；胃腺瘤直径2cm时癌变机会加大；胃黏膜上皮化生或异型增生。
Menetrier病（Menetrierdisease,MD）
良性增生性胃病的一种，以胃内黏膜增生肥厚为主要表现。
最初由Menetrier于年发现并描述为片状多发腺瘤。
本病既非炎症亦非肿瘤，故称胃黏膜巨大肥厚症。
①饮食
避免过硬、过烫和过于刺激的食物；不食用污染和霉变食物，避免或减少摄入盐腌、烟熏和油炸类的食品。
②治疗胃癌相关疾病
萎缩性胃炎伴肠上皮化生、久治不愈的胃溃疡和胃息肉、根除Hp感染。
③高发区及高危人群——普查普治，密切随访。
（二）病理
1.早期胃癌：
胃癌仅限于黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移。
①微小胃癌：癌灶直径5mm
②小胃癌：癌灶直径10mm
③一点癌：
胃镜黏膜活检组织中查见癌，但切除后的胃标本虽经全黏膜取材未见癌组织。
肉眼分型
早期
Ⅰ型（隆起型）
癌灶突向胃腔
Ⅱ型（平坦型或浅表型）
Ⅱa型（浅表隆起型）Ⅱb型（浅表平坦型）Ⅱc型（浅表凹陷型）
Ⅲ型（凹陷型）
较深的溃疡
2.进展期：
◆侵入肌层为中期；
◆达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移为晚期
BorrmannⅠ型
息肉型（肿块型）
BorrmannⅡ型
溃疡局限型
BorrmannⅢ型
溃疡浸润型
BorrmannⅣ型
弥漫浸润型（皮革胃）
癌肿累及全胃致胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状，几乎都是低分化癌或印戒细胞癌，恶性度极高，称为皮革胃。
组织学分型
（世界卫生组织年胃癌分型）：
①腺癌（肠型和弥漫型）；
②乳头状腺癌；
③管状腺癌；
④黏液腺癌；
⑤印戒细胞癌；
⑥腺鳞癌；⑦鳞状细胞癌；⑧小细胞癌；⑨未分化癌；⑩其他。
3.扩散与转移
（1）直接浸润
①胃窦癌——向十二指肠浸润；
②贲门胃底癌——侵及食管下段；
③当胃癌组织侵及黏膜下层后，可沿组织间隙与淋巴网蔓延，扩展距离可达癌灶外6cm，向十二指肠浸润常在幽门下3cm以内。
④分化差、浸润性生长的胃癌突破浆膜后，易扩散至邻近器官（网膜、结肠、肝、脾、胰腺）。浸润胰腺后，可能刺激腹腔神经丛引起腰背部疼痛。
（2）淋巴结转移——主要。
进展期、早期均可。
进展期——可经胸导管向左锁骨上淋巴结（Virchow淋巴结）转移，或经肝圆韧带转移至脐部。
（3）腹膜种植转移
女性患者可形成卵巢转移瘤
——Krukenberg瘤（库肯勃瘤）。
（4）血行转移——以肝脏转移为多。
（三）临床表现
我国男性恶性肿瘤发病率——胃癌第二，仅次于肺癌。
（1）早期：无特异性
（2）进展期胃癌
最常见：疼痛与体重减轻
上腹不适、进食后饱胀，上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，恶心、呕吐
·特殊表现——
A.幽门梗阻——幽门附近的胃癌；
B.胸骨后疼痛和进行性吞咽困难
——贲门胃底癌；
C.消化道出血（呕血、黑便等）
——肿瘤破坏血管；
D.腹部持续疼痛
——肿瘤扩展超出胃壁。
胃癌扩散的症状和体征：
锁骨上淋巴结肿大、腹水、*疸、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等
晚期——贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质
（四）诊断
胃癌诊断手段
最可考点
其他细节
①胃镜
诊断胃癌最有效方法。
可直接观察胃黏膜病变部位和范围，并可做病理学检查。
②X线钡餐——仍为诊断胃癌的常用方法。
③螺旋增强CT
术前判断肿瘤N和M分期的首选方法。
评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移。
④正电子发射成像（PET）
无创，有助于胃癌的诊断和术前临床分期。判断淋巴结与远处转移病灶情况。
⑤实验室检查
A.血胃蛋白酶原（PG）Ⅰ/Ⅱ显著降低；B.缺铁性贫血；C.粪隐血试验阳性；
血清肿瘤标志物如CEA、CA19-9及CA等——可能有助于胃癌早期预警和术后再发的预警，但特异性和灵敏度不理想。
胃癌诊断应做好下列各点：
（1）对40岁以上，如以往无胃病史而近期出现消化道症状，或已有长期溃疡病史而近期症状变明显或有疼痛规律性改变者——必须进行详细的检查。
（2）对有胃癌前期病变者，如胃酸减少或胃酸缺乏、萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉——定期系统随诊检查，早期积极治疗。
（3）近年来，胃癌早期发现率的提高，主要在于检查手段的改进和综合应用。
（五）治疗与预防
1.早期胃癌的内镜下治疗（*）
A.直径2cmspan=""
B.无溃疡表现的
C.分化型黏膜内癌
——可在内镜下行胃黏膜切除术（EMR）或内镜下黏膜剥离术（ESD）。
术后需经病理严格评估能否达到完全切除的标准。切缘有癌或存在黏膜下浸润时应追加外科手术。
2.手术治疗——主要方法。
①根治性胃远端大部切除、胃近端大部切除或全胃切除
前两者胃切断线要求：距肿瘤肉眼边缘5cm以上，且应切除3/4～4/5胃组织。
胃远端大部切除及全胃切除：切除十二指肠第一段即距离幽门3～4cm。
胃近端大部切除及全胃切除：切除食管下端即距离贲门3～4cm。
必须将小网膜、大网膜连同横结肠系膜前叶、胰腺被膜一并整块切除。
②胃部分切除术：
仅行胃癌原发病灶的局部姑息性切除。
适用于——
A.高龄体弱患者
B.胃癌大出血、穿孔，病情严重不能耐受根治性手术者
③胃癌扩大根治术
包括胰体及脾在内的根治性胃大部切除或全胃切除术。
④联合脏器切除
切除胃大部或全部联合肝或横结肠等其他脏器的联合切除术。
⑤微创手术：腹腔镜胃癌根治手术。
2.其他治疗（*）
（1）化疗：早期胃癌不伴有任何转移病灶——术后不必化疗。
1）化疗适应症：
①进展期胃癌，无论淋巴结有无转移者；②周围淋巴结有转移。
2）常用化疗方案：S-1单药使用和S-1联合顺铂——推荐为胃癌化疗的一线方案。其他还有：FAM方案、MF方案、ELP方案。
3）给药疗法：口服、静脉、腹膜腔给药、动脉插管区域灌注给药等。新型口服氟尿嘧啶类抗肿瘤药物有S-1、紫杉醇类、第三代铂类。
（2）靶向治疗：晚期胃癌有一定效果：（*）
A.曲妥珠单抗（抗HER2抗体）；
B.贝伐珠单抗（抗VEGFR抗体）；
C.西妥昔单抗（抗EGFR抗体）。
（3）放疗：敏感度较低，较少采用，仅用于缓解疼痛。
（4）免疫治疗：
非特异生物反应调节剂、细胞因子以及过继性免疫治疗。
1.男性，72岁，间断上腹痛20余年，2月来加重伴饱胀，体重下降8kg，Hb90g/L。最可能的诊断是
A.慢性胆囊炎
B.慢性肝炎
C.胃癌
D.消化性溃疡
E.功能性消化不良
『正确答案』C『答案解析』老年男性，间断上腹痛病史，体重下降，贫血，考虑胃癌。
2.下列哪项是胃癌淋巴结转移的常见部位
A.右锁骨上
B.左锁骨上
C.左颌下
D.左颈部
E.右颈部
『正确答案』B『答案解析』胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移。
3.下列哪项是提高胃癌治愈率的关键
A.术前、术中、术后化疗
B.根治性手术
C.早期诊断
D.综合治疗
E.放射治疗
『正确答案』C『答案解析』提高胃癌治愈率的关键在于早期诊断。
4.胃癌最好发的部位位于
A.幽门管
B.贲门小弯侧
C.胃体大弯侧
D.胃窦小弯侧
E.胃窦大弯侧
『正确答案』D『答案解析』胃小弯位于胃前后两壁相连处呈弯曲状,上缘较短的部位，是胃癌、胃溃疡的好发部位。
5.女，60岁，慢性上腹痛、腹胀20余年，腹痛无规律，10年前胃镜诊断为慢性萎缩性胃炎。3个月来上腹痛加重，早饱，偶有呕吐，体重下降8kg，查体：贫血貌。该患者最可能的诊断是
A.十二指肠溃疡伴幽门梗阻
B.肝癌
C.胆囊癌
D.胃癌
E.功能性消化不良
『正确答案』D『答案解析』老年女性，慢性上腹痛、腹胀20余年，腹痛无规律，近期，出现早饱、呕吐，体重下降，考虑为胃癌。
6.男，45岁，上腹不适、纳差2年。胃镜检查：慢性萎缩性胃炎，黏膜病理检查示重度肠上皮化生。为预防癌变，最适合的随访检查方法是
A.腹部B超
B.血清肿瘤标志物
C.上消化道造影
D.胃镜
E.腹部CT
『正确答案』D『答案解析』中年男性，上腹不适、纳差病史，胃镜重度肠上皮化生，考虑为癌前病变，最适合的随访检查就是胃镜。
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