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1、“痞”的意义渊源和“痞证”的核心病机
五“泻心汤”为《伤寒论》“太阳病篇”中声名响当当的经方，乃仲师为伤寒汗下后见“心下痞”而设。“痞证”在《伤寒论》中多指“虚痞”而言，而这里的“虚”和“八纲”中的“虚实”之“虚”意义不同，是针对痞证的病理因素是无形邪气而言，因此，在这个意义上，仲师有意明确了和结胸证在本质上的区别，结胸证其病理因素则是有形的邪浊痰水结滞，按之硬实而痛。
《伤寒论》条云：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”“按之自濡，但气痞耳”正点明了痞证这个“虚软无形”的病理特点。
“痞证”的命名，其渊源和《易经》中的“否卦”很有关联。否卦的意义主要是天气不降、地气不升因而天地不交；而“痞证”的病机，则是邪正之气郁结于中焦脾胃这个升降的枢纽，导致清气不升浊气不降，而无形之气郁遏。这跟否卦的意义相似，因而在“否”字（就是“否卦”的“否”）的外面加了病框，而名之为“痞证”。
2、痞证的广义化
根据“痞”的精神实质，我个人在学术和临床上把“痞证”进行了泛化处理，就是无论临床有没有脘痞的症候反应，只要是“邪正之气郁结于中焦脾胃，导致清气不升浊气不降，而无形之气郁遏”之证，我皆归之于“痞证”病机的范畴。
临床上，西医角度上整个消化系统疾患如合乎此类病机证机者，以泻心汤类为基础方治疗，效果是肯定的。
3、半夏泻心汤方证的证机以及半夏泻心汤方义
半夏泻心汤见于条，云:伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。
可见，半夏泻心汤实由小柴胡汤演变而来，其证由小柴胡汤证误下所致，病位由上转下，症由胸胁痞满转为心下痞。古今医家多以半夏泻心汤证为寒热互结、虚实兼夹之证，窃以为，此仅“以方测证”之结果。细考条文，则知此非仲师本意。仲师只言“但满而不痛者，此为痞”，哪里就能看出个“寒热虚实”来？
结合整段条文考察，半夏泻心汤证实乃柴胡证误下后邪气内入与正气搏结于心下胃脘所致而寒热虚实不显之痞证。那么，仲师为何还施以辛开苦降、温清补泄之剂？其实，这正是仲师惯用“对立统一”治疗观的体现。所谓对立统一，就是相反相成、相激相荡而达到统一的效果。
由于邪正郁结而寒热虚实不显，故仲师即施以寒热、补泄、开降、动守等多维方向上的“对立”之“药能”而达到“统一”之“方能”，即以对立方向之力“分化瓦解”邪正郁结。半夏泻心汤辛开苦降、热温寒清、甘温守补、辛苦泄动，平和中正，痞散而不伤正，故和小柴胡汤一样属于“和方”系列。
方中由于半夏既开又降、双向分化、开痞化结力强而为主药，而半夏、*连、*芩、干姜辛苦寒热共为主要药组，突出了此方以开、泄、动为主要功效，而人参、大枣、甘草为甘温守土之品，则界限了此方主治中焦的功能定位（这里说一句题外话，我个人并不认同经方的组成结构一定就是君臣佐使，但认为存在主次之分）。
有医者因半夏为其主药，而认定半夏泻心汤证必有呕吐之症，乃典型的脱离临床而“望文生义”之举。其实只要心下脘腹痞满而寒热虚实不显或寒热互结、虚实兼夹之证，有无呕吐，皆可施投半夏泻心汤，效果可靠。正因如此，仲师以半夏泻心汤为生姜、甘草二“泻心汤”之主心骨，而于临床运用最为广泛。
4、半夏泻心汤的临床运用
我个人在临床上以半夏泻心汤运用最多，几乎绝大部分消化道疾患如胃动力不足、各类慢性胃炎、胃溃疡、反流性食道炎、肝胆性胃病、胃肠神经功能紊乱症甚而上消化道癌瘤的保守治疗，只要是以邪正搏结于中焦脾胃、气机郁遏、升降失司为中心病理机转、而无大实大结、结胸承气之证，我多以半夏泻心汤合方或加减施治。
（1）根据痞证邪正虚实比重运用半夏泻心汤的三种基本情况。
如果是脘胀痞满、时轻时重、按之柔软不痛、食纳较可、略有乏力、大便较涩、小便利、舌淡苔薄白、脉略弦或濡中略弦，则为寒热虚实比重不显的痞证，即以半夏泻心汤原方治疗，我一般用量是这样的：法夏12克、*芩9、*连4、干姜9、*参10、大枣10、炙甘草10。
如果是脘痞而偏湿热者，表现为口臭、口干苦、或呃逆声响亮、食量大或纳呆、便干或便溏味臭、舌暗红、苔*腻或白腻泛*、脉多弦滑或滑数者，则需加大法夏、*芩、*连的剂量（一般我用法夏15—20克、*芩12、*连9），或再合升降散，以加强辛开苦降化湿热的力量，再适当减量或者适当减去其他辛温甘温守中之品，如大枣，但绝不能减去干姜，不然就失去了寒温之间相反相成的动能。
如果是脘痞而偏中气虚者，兼见隐痛喜按、乏力、自汗、干呕、呃声低、纳呆、心烦或嗜睡、或下利、舌暗、苔白腻或*腻而干、脉濡缓或略兼弦滑。
这样的证候多见于素体脾胃虚弱或脘痞之证而病程较长者，则需加大甘温养中药如炙甘草*参大枣（可以各15克）干姜(可10克)的剂量，减少辛开苦寒药法夏芩（可各9）连（可4克）的量，还可以加生*芪15—30克。这个方子中就含有后面我们要谈到的甘草泻心汤的方义在里头。
（2）半夏泻心汤化合加减治疗消化道疾患
下面这些关于半夏泻心汤合化加减运用，应该都是在上面三种基本情况的基础之上。
如脘痞兼胃络血瘀之症见脘痛、痛处不移或痛如针刺、略有拒按、舌下脉络瘀滞者，可以半夏泻心汤合失笑散或加五灵脂（五灵脂和方中的*参是一对相畏之药，可起到相反相成、相激相荡的作用）、或加乳香没药（乳香没药对病灶局部的充血水肿有很好的帮助），以活血通络；如痛偏于胁下，则是兼有肝之气血瘀滞，可加金铃子散就是元胡川楝子，如有瘀血之痛而湿热偏盛见舌红苔*腻厚者，则可加败酱草红藤各15—30克、细辛3克。败酱草红藤清热利湿活血，加细辛少量，可相反相成，效果更为彻底。
如脘痞兼胃脘秽浊积滞而见舌暗苔厚腻积腐者，则可加藿香佩兰荷叶木瓜等，但三味香清质轻之药量不宜大，5—10克足矣，木瓜化浊通络，可用15克；如脘痞按之较为硬实但无下利者，可以合枳术汤治疗。
如脘痞兼胁肋胀满或者痞满跟情绪关系密切者则可合四逆散；如兼烧心泛酸胸闷不舒则多见于反流性食管炎，可合左金丸或苏叶、再加煅瓦楞、乌贼骨、贝母等，需要强调的是，吴萸或苏叶量皆不宜大，3克足矣；
还有脘痞之证多兼痰气交阻的梅核气，当合半夏厚朴汤，但需再加一味夏枯草或者浙贝，则效果更好；
如脘痞兼胸胁结闷不畅，则可合施今墨先生的调气饮。这个方子由薤白、枳壳或枳实、桔梗、杏仁四味药组成，对立统一，有左升右降、纵横开通之功，通阳开郁散结效佳，结构非常精炼，且燥润合度，非常适合于胸脘气机郁结之证，如再加一味大腹皮，就可以开通腹部的气机郁滞。
如脘痞兼胃之气阴伤损，见乏力、干呕、口干引饮、舌红苔干、皮肤干燥，则合麦门冬汤；但需要指出的是，以胃阴虚为主的脘痞证，如一些萎缩性胃炎，并不适合于以半夏泻心汤来治疗，多以沙参麦冬汤再加一些运脾和胃流通气机而相对不耗阴的药物，如少量的柴胡、葛根以及杏仁、木瓜、佛手、香橼、鸡内金、谷麦芽、荷叶边、炙杷叶等，还可以加上苏叶乌梅这个药对，达到酸养辛通的效果；
还有一些萎缩性胃炎属于脘痞者，证机是以脾阴虚为主，亦非半夏泻心汤所宜，应以麦门冬汤再加上一些养脾阴又助运化的药物，如炒扁豆、山药、饴糖、葛根、芡实、柏仁等，当然还要加一些适当升降流通的药物。
对于上消化道癌瘤如食道癌、喷门癌的保守治疗，如见呃逆纳呆或食饮噎塞不畅、胸骨后结闷不舒、口干便燥、体瘦乏力、舌暗红瘀点瘀斑、苔干、脉细涩或弦躁失柔，此已是胸脘癥瘕而胃阴渐枯之机，这样的患者有者已是手术后又经过放化疗了，有者是由于年老体衰或发现较晚而未经手术放化疗的。
不管怎样，此时破癥攻瘕、解*化浊之法绝非适宜，而应以旁开气机、护胃气、养胃阴以延“生生之机”“生生之气”为要，我常以半夏泻心汤合《医学心悟》中的启膈散化裁治疗。启膈散由沙参、丹参、川贝、郁金、茯苓、砂仁壳、荷蒂、米糠组成，有养胃润燥、行气化瘀、消痰开结并通噎开关、启发生机之效。
运用启膈散，我一般以玄参代沙参，加牡蛎，因为玄参咸寒，合贝母牡蛎成消瘰丸之义，软坚散结化痰；米糠这里用的是杵头糠，和当下的机器糠大相径庭。杵头糠是千锤百捣所得，有开养胃气、启发生机的功效，当然现在不好得到，窃以为可以拿糜子米、谷芽、鸡内金合而代之。谷米较燥，没有糜子米的清润养胃，谷芽消食又启发胃气，鸡内金以胃养胃，还能消磨胃内积聚。荷蒂升清和胃通络。
这样的治疗在一定程度上可减缓晚期消化道癌瘤及放化疗所引发的症状、减轻痛苦、提高生活质量，但在癌瘤后期是否可以延缓生命，个人感觉好像作用不大。在这里特意探讨交流，就是想给大家提供一个治疗思路。至于在癌变较早期的治疗效果怎样，我个人经验不多。
说到这里，还要赘言两句这个“旁开气机”的话题。
旁开气机，中医学里没有这样的概念。我受到承气汤证中有一个病机就是“热结旁流”的启发，而提出针对癥瘕癌瘤的一种治疗思路。就是不以消除癌瘤为目的，而是从癥瘕癌瘤旁侧扩开一线气机的通路，给予相关脏腑或组织相对的或者低水平的气血供应，以及病理状态下低水平的局部动态平衡，以达到减缓症状、减轻痛苦、提高生活质量，而使患者带瘤生存的治疗目的。
其实，一些有功力的中医治疗癌瘤在一定程度上可以说“有意无意”达到了这个效果，只是没有明确提出这个概念而已。中医角度上的“旁开气机”和西医意义上“侧支循环”，听起来相似，但本质是有区别的，“旁开气机”以功能态而言，而“侧支循环”以结构态而言。
（3）半夏泻心汤治疗失眠不寐
半夏泻心汤治疗不寐的机理，除了可以直接解决胃痞郁热上扰心神也就是“胃不和卧不安”的问题外，还有一个重要机理就是半夏泻心汤可以降伏心火，因为方中半夏*连就是一对很好的伏心火、安心神的药对。
那么，把心火伏到什么地方去了？伏到土里去了。因为半夏泻心汤中还有一组甘温守中的药组。所以，半夏泻心汤原方可以直接治疗土虚而不伏火的失眠不寐。这个失眠有两方面的表现，一个就是中焦土气虚耗的表现，一个就是心火躁扰的表现，这当然和心脾两虚的归脾汤证又有不同。
另外，大家知道，失眠不寐的核心病机一般是阳不入阴具体多见于心肾不交、水火失济。但心肾相交一定要经过中焦土位这个枢纽。如果土位由于升降失司而郁滞板结，就势必影响到心肾相交，进而导致失眠。而半夏泻心汤正好可以通过自身辛开苦降化痞之功疏松中焦土气郁结，这就打通了水火交通之枢纽。
如果失眠不寐既有中焦郁痞的一面，又有心肾不交的一面，心肾不交如表现为肾水亏、心火旺者，就可以半夏泻心汤合*连阿胶汤来治疗，如兼临晨3—5点醒后不易入睡者，则多肺肾阴虚，可以半夏泻心汤和百合地*汤治疗；如心火旺、肾阳虚，就可以合交泰丸治疗。还有如土郁木旺、肝胃不和、*不守舍导致的失眠不寐，表现为既有脾胃郁热的一面，又有肝火躁扰的一面，就可以加夏枯草治疗，其中就含有“二夏”这个药对；
半夏、夏枯草这个药对，一味夏至而生、一味夏至而枯，《医学秘旨》曰:“盖半夏得阴而生，夏枯草得阳而长，是阴阳配合之妙也”，二味合化以交通阴阳而安神，在古今医界已经形成共识，我个人认为更适合于各类实性而非虚亏的失眠不寐。
如为脾胃郁热加之肝阴不足而肝火亢旺的表现，就可以再合酸枣仁汤治疗。
总之，半夏泻心汤这样合化加减运用于以痞证为基础病理的治疗，首先需要达到以中焦脾胃为中枢而旁及四维的动态平衡状态，最终还须放眼于全身一定程度的“一气周流”这个健康或相对健康的状态。
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