笔者周二上午抢救了一个患者，李阿姨，今年74岁，4个月前曾因「急性脑梗死」入院治疗，既往有「慢性浅表性胃炎」病史年，经积极治疗，出院时恢复得很好，未遗留明显后遗症。出院后听侄子说阿司匹林空腹服用损伤胃肠黏膜，饭后服用不刺激胃肠黏膜，自行调整了用药，将之前的抗栓治疗方案「阿司匹林肠溶片mg晚餐前30分钟服用」调整为「阿司匹林肠溶片晚餐后服用」。
调整用药1个月后，出现上腹部不适，认为是阿司匹林的不良反应，于是索性停用阿司匹林，李阿姨上腹部不适缓解了。可是，现如今突发急性大面积脑梗死，差点送了性命！
阿司匹林是治疗心脑血管疾病的最重要最基础的用药，其最常见的不良反应是消化道损伤，长期服用阿司匹林可引起胃十二指肠糜烂、溃疡、出血、穿孔等症状。临床医师在进行决策时需要平衡治疗手段的疗效与安全性，也需要尽量纠正出血风险，以达到临床最大获益。那么，像李阿姨这样，有胃病又必须服用阿司匹林，到底应该怎么办？1阿司匹林对胃肠道的影响首先，阿司匹林属于非甾体抗炎药（NSAIDs），可损伤胃肠道黏膜，损伤的机制包括局部作用和系统作用两个方面。
局部作用为NSAIDs透过胃肠道黏膜上皮细胞膜进入胞体，对胃肠道黏膜产生*性，使黏膜细胞间连接的完整性被破坏、上皮细胞膜通透性增加，从而激活中性粒细胞介导的炎症反应，促使上皮糜烂、溃疡形成。
系统作用主要是NSAIDs抑制环氧化酶-1（COX-1），减少合成对胃黏膜具有保护作用的前列腺素，进而引起胃黏膜血供减少，上皮细胞屏障功能减弱，进一步损伤黏膜上皮。
阿司匹林引起消化道出血的高危人群年龄≥65岁，尤其70岁以上的高龄患者；
有消化道溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）或原有出血病史；
合并幽门螺杆菌感染；
联合抗血小板治疗（如氯吡格雷）；
联合抗凝治疗（如华法林）；
联合使用其它非甾体类抗炎药；
联合糖皮质激素治疗。
3氯吡格雷可以替代阿司匹林治疗吗？既然阿司匹林对胃肠有损伤，改用氯吡格雷是否可减少对胃肠道的损伤？
答案是否定的！
作为ADP受体阻断剂的氯吡格雷虽然并不直接损伤消化道黏膜，但可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管形成并影响溃疡愈合。
ADP受体阻断剂可加重已存在的胃肠道黏膜损伤。对于阿司匹林所致消化道溃疡、出血患者，不建议应用氯吡格雷替代阿司匹林治疗，而应该给予阿司匹林联合质子泵抑制剂（如奥美拉唑、泮托拉唑等）联合治疗。
4预防阿司匹林胃肠道出血七大招▎以下五类患者应禁用阿司匹林消化性溃疡活动期；
过敏者：对阿司匹林或水杨酸盐过敏，亦或对阿司匹林中其他成分过敏的患者；
严重的心、肝、肾功能衰竭者：可加重原有疾病；
服用甲氨蝶呤者：同服可增加甲氨蝶呤*性；
出血体质/有出血倾向的患者及近期做过眼科、内脏、颅内手术者。
▎筛查与根除幽门螺杆菌
幽门螺杆菌感染是消化道出血的独立危险因素，根除幽门螺杆菌可降低溃疡和出血的风险。建议长期服用抗血小板药物的患者在治疗前检测幽门螺杆菌，阳性者应进行根除治疗，从而预防其导致的胃十二指肠黏膜损伤，保证最大程度获益。
▎胃十二指肠疾病用阿司匹林应区别对待
如果存在胃十二指肠糜烂或溃疡，应给质子泵抑制剂（如奥美拉唑、泮托拉唑等）或H受体拮抗剂（HRA，如法莫替丁等）治疗6～8周，然后服用阿司匹林。
对慢性消化性溃疡患者，尤其过去有出血史的患者，即使治疗后胃镜复查溃疡已经愈合，对这类消化道出血的高危患者，最好在服阿司匹林的同时长期服用质子泵抑制剂或HRA，以防消化性溃疡复发和再出血。
浅表性胃炎、萎缩性胃炎或浅表-萎缩性胃炎，可以服用阿司匹林。
对于70岁及以上的老年患者，由于胃黏膜屏障明显退化，建议在服用阿司匹林的同时，每天早餐前0.5～1.0小时前服用标准剂量（常用为1片）的质子泵抑制剂（如奥美拉唑等药）保护胃黏膜。
反流性食管炎患者可以服用阿司匹林，服药同时规范治疗反流性食管炎即可。
▎选用合适剂型
阿司匹林有普通片剂、肠溶片、泡腾片、栓剂等多种剂型，作用并没有明显差异。非肠溶片在胃内酸性环境即溶解，对胃黏膜有刺激作用，只适用于急性期首剂服用或作为解热镇痛药物短期使用，不适合长期服用。饭后服用非肠溶片可以降低副作用。
阿司匹林肠溶片外面有一层耐酸的包衣，不会在胃内酸性环境溶解，主要在小肠碱性环境内释放并缓慢吸收，可以显著减少胃肠道不良反应，是长期服用的最佳选择，需空腹服用。应严格按照医嘱服药，尽量在每天的同一时间用药。
▎选择合适剂量：每天75～mg剂量最佳
小剂量阿司匹林（75～mg/日）具有抗血小板作用，常用于预防心脑血管血栓性事件。阿司匹林引起的胃肠道出血呈剂量依赖性，大剂量使用阿司匹林可明显增加胃肠道出血风险。既往研究显示，长期使用的最佳剂量为每天75～mg，该剂量能降低出血发生的严重程度。
▎服用抑酸药物
为预防阿司匹林所致的胃肠道出血，可以预防性服用抑酸药物，如质子泵抑制剂（奥美拉唑、泮托拉唑等）或HRA（法莫替丁等），其中质子泵抑制剂为首选药物，疗效优于HRA。若患者有质子泵抑制剂禁忌证，可以选用HRA。也可在服用阿司匹林的前6个月联合使用质子泵抑制剂，6个月后改为HRA或间断服用质子泵抑制剂。
▎避免同服刺激胃酸分泌的药物
糖皮质激素（如泼尼松、地塞米松等）可刺激胃酸分泌，降低胃肠黏膜对胃酸的抵抗力。
阿司匹林与抗凝药（华法林）合用，也可增加胃肠道出血的风险。
NSAIDs与阿司匹林联合应用可能导致两方面问题：阿司匹林与塞来昔布、罗非昔布、依托昔布、伐地昔布等COX-抑制剂合用可能会减少阿司匹林的心血管获益；胃肠道不良反应增加。
因此，在服用阿司匹林时，应尽量避免服用上述药物。必须联用时，建议预防性应用质子泵抑制剂。
5“双抗”治疗有指征在诊断急性冠脉综合征和经皮冠脉介入治疗、植入药物洗脱支架术后的冠心病患者，除阿司匹林外还要联用氯吡格雷来预防血栓再形成，俗称为“双抗”治疗。
“双抗”治疗0例至少可减少心血管事件0例。然而，“双抗”治疗是个双刃剑，也可造成胃肠糜烂、溃疡和出血，甚至是大出血。
6“双抗”治疗有四大讲究小剂量：小剂量阿司匹林为mg/日、小剂量氯吡格雷为75mg/日。
规范疗程：单纯阿司匹林口服无上述危险因素时可长期服用，上述冠心病患者的“双抗”治疗一般6～18个月，是否延长根据个体化指导。
正确服用：尽量选用肠溶片；肠溶片应在餐前口服；不能压碎服或从胃管内注入；有胃肠排空差梗阻者谨防药物在胃食管内滞留溶解损伤黏膜。
预防性使用质子泵抑制剂或H受体拮抗剂（HRA）：如果氯吡格雷与奥美拉唑合用，两者可竞争共同的肝药酶，即P酶系（CYP）C19，两者合用可使氯吡格雷活性代谢物的血药浓度下降40%～45%，影响药效。服用氯吡格雷的患者需要联合质子泵抑制剂时，应尽量避免使用奥美拉唑及埃索美拉唑，可选择泮托拉唑和雷贝拉唑。
病例分析
本文开头介绍的病例，李阿姨的担心是对的，但餐后口服阿司匹林肠溶片是错的，擅自停用阿司匹林肠溶片更是大错。临床医师未交待用药注意事项，未开具抑酸药物也是使李阿姨停用阿司匹林肠溶片，从而导致急性脑梗死复发的重要原因。
临床医师在进行临床决策的时候，既是一个科学家，也应该是一个艺术家。用药决策不光要从循证证据出发，也要结合患者的实际情况，自己的用药经验，以及其它所有纷繁复杂的影响因素，只有这样，才能把握好用药利弊的微妙平衡，为患者带来最大的获益。
参考文献：
[1]赖雅敏,朱峰,钱家鸣.小剂量阿司匹林与消化道出血[J].胃肠病学,,15(5)：-.[]抗栓治疗消化道损伤防治专家组.抗栓治疗消化道损伤防治中国专家建议()[J].中华内科杂志，,55(7)：-.[3]抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(01更新版)[J].中华内科杂志,,5(3)：64-70.[4]阿司匹林抗栓治疗临床手册[J].中华全科医师杂志，，14(1)：-.[5]阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识（）[J].中华老年医学杂志，,36(1)：-.[6]王玉娟.阿司匹林的临床应用、不良反应及注意事项[J].医学信息,,9(19)：0-1.本文来源：医学界消化肝病频道
本文作者：葛金华
本文审核：杨卫生医院副主任医师
责任编辑：Mary
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