作者：王建华主医院糖尿病诊疗中心
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骨质疏松症重在预防，但是如果已经罹患了这种疾病，则需要正规的治疗。除了注重生活方式的调节外，我们需要了解相关的治疗药物，今天就以一问一答的形式来聊一聊骨质疏松症相关的治疗药物。
1.如何补钙？
我国营养学会规定：成人每日钙摄入推荐量为mg（指元素钙量），绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为mg。营养调查显示我国居民每日膳食钙摄入量仅mg，故每日大约应额外补充～mg元素钙。提倡尽量通过饮食（如多喝牛奶）补充所需的钙，如果膳食中钙摄入不足，可考虑钙剂补充。妊娠期及绝经后妇女、老年人往往需要额外补钙。
常用的钙剂有钙尔奇D、施尔康、氨基酸鏊合钙等。钙剂可引起上腹部不适和便秘，一般主张饭后半小时服用，这样可以减轻钙剂对胃肠道的刺激。一般说来，一次大剂量顿服，不如分次服用的吸收效果好。如果采取每天服1次，最好选择在晚餐后服用。
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我国营养学会规定：成人每日钙摄入推荐量为mg（指元素钙量），绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为mg。
2.如何补充维生素D？
维生素D不仅可以增加肠道对钙的吸收，促进骨骼矿化，还可以增强肌肉力量和身体平衡能力，降低老年人跌倒、骨折的发生风险。现已证实，维生素D缺乏不仅可引起或加重骨质疏松，而且与许多疾病（如心血管病、糖尿病、肿瘤、抑郁症、免疫功能下降等）的发生、发展有关。
维生素D是一种脂溶性维生素，其主要来源有二：一是来源于自身皮肤的合成（主要来源，占90%），但这需要多晒太阳，接受足够的紫外线照射；二是来源于动物性食物（次要来源，占10%），如海鱼、动物肝脏、蛋*、瘦肉、牛奶、奶酪等。植物性食物（如谷物、蔬菜、水果等）几乎不含有维生素D。
如果平常不晒太阳或日照不足，又不能从食物中摄取足够的维生素D，那就需要补充维生素D。根据我国版居民膳食营养素参考摄入量的建议：成年人推荐摄入量为IU(10ug)/d；老年人因缺乏日照，以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，推荐摄入量为IU(15ug)/d；治疗骨质疏松症时，维生素D可以用到～IU/d。
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维生素D不仅可以增加肠道对钙的吸收，促进骨骼矿化，还可以增强肌肉力量和身体平衡能力，降低老年人跌倒、骨折的发生风险。
3.各类维生素D制剂该如何选用？
市面上的维生素D3主要有三种：普通维生素D3、α-骨化醇、骨化三醇等，分别简介如下。
（1）普通维生素D3：包括碳酸钙D3片（商品名“钙尔奇D”）、维生素AD胶丸、维D钙咀嚼片、儿童维生素AD滴剂等。特点：起效最慢，需要经过肝和肾转化为活性维生素D3才能发挥作用，适用于肝肾功能皆正常的年轻人。
（2）1α-(OH)-D3：即α-骨化醇。特点：起效较快，仅需经过肝脏转换而无需经过肾脏转换即可发挥作用，适用于肝功能正常而肾功能减退的患者。α-骨化醇的用量：0.5～1.0μg/d。
（3）1,25-(OH)2-D3：主要为骨化三醇（商品名“罗盖全”）。特点：起效较快，无需经过肝肾转换，可直接迅速起效，适合于所有病人，尤其是肝肾功能不全的患者，只能给予骨化三醇。骨化三醇的用量：0.25～0.5μg/d。
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市面上的维生素D3主要有三种：普通维生素D3、α-骨化醇、骨化三醇，后两者起效较快，α-骨化醇仅需经过肝脏转换，适用于肝功能正常而肾功能减退的患者；而骨化三醇无需肝肾转换，尤其适用于肝肾功能不全患者。
4.补充钙剂和维生素D的注意事项
1）关于钙和维生素D的补充，首选调整生活方式，加强营养均衡膳食、充足日照和规律运动，之后才是补充钙剂和维生素D。
2）钙剂分有机钙和无机钙，两者各有千秋，一般来说，无机钙的含钙量较高，而有机钙胃肠道反应较小，故胃肠功能不好、经常便秘的患者更适合选择有机钙。
3）补充钙剂和维生素D应当适量，超大剂量补充钙剂会增加肾结石和心血管疾病的风险。补钙期间应定期（每3～6个月）监测24小时尿钙、血钙、PTH等指标。如果尿钙增加，需减少补钙剂量；发生高钙血症或有泌尿系结石者，则应停用钙剂。
4）活性维生素D不足在骨质疏松发生中的权重比钙缺乏更重要。如果体内活性维生素D不足，即便补充再多的钙，身体也无法吸收。
4）当有肾功能减退时，25-(OH)-维生素D3转化为1,25-(OH)2-维生素D3的能力下降，这种情况下，用普通维生素D效果往往不好，宜选用α-骨化醇或骨化三醇。
5.抗骨质疏松药物分几类？
治疗骨质疏松绝不是晒晒太阳、补点钙片这么简单。这是因为骨质疏松的发生是由于钙的吸收、钙的沉积、骨骼重建等诸多环节存在问题，钙与维生素D摄入不足只是原因之一。老年患者，特别是绝经后的妇女，由于破骨细胞活性增强，成骨细胞活性下降，造成骨质大量流失，此时单纯靠补（钙）是补不上的，必须“补”和“堵”双管齐下，应在专业医生指导下，同时给予抗骨质疏松药物治疗。对于继发性骨质疏松，还要针对原发病给予相应的治疗。
骨质疏松症最根本的病理生理基础是骨质吸收过多和骨质成骨减少两方面，前者为主要原因。相应的抗骨质疏松药物分为两大类：抑制骨吸收的药物和促进骨形成的药物。
6.骨吸收抑制剂都有哪些？
骨吸收抑制剂主要有双磷酸盐类（阿仑膦酸钠、唑来膦酸等）、鲑降钙素以及选择性雌激素受体调节剂（SERMs），这类药物可以抑制破骨细胞的活性，减慢骨吸收，防止骨质流失，增加骨密度。
阿仑膦酸钠是目前有效防治骨质疏松的一线药物，适用于各类骨质疏松病人。有每10mg和70mg两种规格，每日（10mg）1次或每周（70mg）1次，早晨空腹服药，用～ml白开水送服，服药后30分钟内保持直立姿势，期间不能平卧和进食。因为二膦酸盐对食管有较强的刺激作用，故有返流性食管炎、消化性溃疡的患者慎用。唑来膦酸，5mg静脉点滴，每年1次，提供全年的骨骼保护。
鲑鱼降钙素对缓解骨质疏松引起的疼痛效果非常明显，特别适合于合并严重骨痛的骨质疏松病人。有针剂和鼻喷剂两种剂型：针剂50IU/支，50IU或IU皮下或肌肉注射，每日或隔日1次；鼻喷剂2ml（4IU）/瓶，IU鼻喷，每日或隔日1次。总体上该药物安全性良好，仅有少数患者使用后可能会出现面部潮红、恶心等不适，症状大多可在数小时内自行缓解，有明显药物过敏史的患者应慎用。
选择性雌激素受体调节剂（SERMs），代表药物是雷诺昔芬，可选择性地与骨骼上的雌激素受体结合，有效抑制破骨细胞活性，主要用于女性绝经后骨质疏松。每片60mg，每次1片，每日1次。由于该药有增加静脉血栓的风险，故既往有血栓病史的患者要慎用。
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骨吸收抑制剂主要有双磷酸盐类（阿仑膦酸钠、唑来膦酸等）、鲑降钙素以及选择性雌激素受体调节剂（SERMs）。
7.骨形成促进剂都有哪些？
研究已经证实，小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成的作用。目前在我国上市的药物主要有特立帕肽，这是一种人体甲状旁腺素类似物——rhPTH(1-34)。注射后，可直接与成骨细胞上的甲状旁腺素受体结合，提高成骨细胞的活性，从而增强骨形成和矿化功能。此外，特立帕肽还可增强肾脏1a-羟化酶的活性，促进活性维生素D的合成，进而增强肾小管重吸收钙的能力。用药期间，应注意监测血钙水平，防止高钙血症的发生。疗程不超过2年。
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