案例展示
1.
起病确诊左肺腺癌IIIB期
患者43岁男性，诊断：左肺腺癌分期：cT1N3M0，Ⅲb期PS评分1分，NRS评分0分。
（1）胸部CT（.06.10，外院）：双侧锁骨上窝肿大淋巴结，最大径约1.5cm；左肺上叶前段占位性病变，大小约1.5×1.1cm，考虑浸润性癌；纵隔多发淋巴结。
（2）右颈部包块穿刺活检病理（.06.18，外院）：转移性低分化癌，结合免疫组化提示肺腺癌。基因检查：EGFR、ROS1、ALK均是（-）。PDL1:＞90%。
（3）全身PET-CT（.06.17，医院）：左肺混合毛玻璃结节影，大小约1.69×1.99×2.39cm，双时相核素高代谢，延迟扫描核素摄取持续增高，suv值最大值介于1.5-2.7；纵隔及双锁骨上多发肿大淋巴结，suv值最大值介于4.7-9，考虑左肺癌伴多发淋巴结转移。
（4）血液学检查：血常规、肝肾功、离子、肿瘤标志物均正常。肺功能：基本正常，FEV1：95.1%。心脏B超：未见异常，EF：65%。心电图：窦性心律，大致正常。
2.
在外院接受6个周期的化疗，疗效评价为SD
.06.30至.11.22于外院进行培美曲塞二钠+奈达铂×6F的化疗，但疗效一般，评价为病情稳定SD。下图为化疗前后的病情变化。
3.
不可手术切除，制定同步放化疗方案，疗效显著！
按照肺癌CSCO指南，对于不可切除的III期肺癌，根治性同步放化疗为I级I类推荐，放化结束后继续采用度伐利尤单抗巩固治疗（IA类证据）。
.02.26至.04.08进行放疗：左肺病灶、双锁骨上、纵隔、左肺门淋巴结66Gy/30F；预防区60Gy/30F。同步化疗：EP×2F（依托泊苷+顺铂）。放疗后患者出现了I度骨髓抑制、
Ⅱ度放射性食管炎。
放化疗结束后，复查胸部CT进行疗效评价显示，淋巴结病灶完全缓解（CR）；左肺部病灶部分缓解（PR）。
4.
继续免疫巩固，病灶全消！
时间：.04.29至.11.01
方案：Duralumab，mg，1次/2周（已完成14次）
无免疫相关不良反应。
病情讨论
1.
III期肺癌个体差异病情显著，多学科会诊综合制定治疗方案
中国约有30%的肺癌为III期肺癌。对于这类病灶有淋巴结转移但无胸外转移的患者，不能将其全归类于早期和晚期，而是界于早期和晚期之间的局部晚期阶段。对于该期别患者的治疗，需要肿瘤内科、呼吸科、胸外科、病理科以及影像科等多学科进行讨论（MDT），评估患者的具体期别，从而决定患者是否采取手术治疗。
（1）对于单发的淋巴结转移，若转移的淋巴结较小，与周围的气管、血管等相关的脏器位置不紧密，通过MDT小组评估可以通过手术将肿瘤完全切除，则患者可以考虑采取手术治疗，术后辅助放化疗巩固。IIIA期患者多属于此类型。
（2）对于已经发生了多站的淋巴结转移，甚至已经向锁骨以及对侧纵隔转移，提示肿瘤已经具备全身转移的趋势，患者难以直接通过手术完全清除肿瘤。因此，对于ⅢB和ⅢC期患者，应该通过相应的新辅助治疗手段，使具有全身性转移趋势的肿瘤细胞得到控制后，再寻找手术机会。此外，对于无淋巴结转移，但出现局部脏器侵犯的Ⅲ期患者，亦具备手术机会，针对侵犯了胸膜顶，可能还侵犯了血管的肺上纵隔瘤，在暂时不能手术的情况下，可以先进行放疗、化疗，使肿瘤缩小，对周围组织、器官侵犯程度减轻后，再进行手术，患者亦能获得较好生存。
（3）对于确定不可手术切除的患者，目前国际国内一致的标准治疗规范是同步放化疗+免疫巩固治疗模式。通过放化实现病灶局部及全身微转移的共同控制，在放化结束后，采用低*长效的PDL1免疫治疗继续维持，免疫治疗和放疗具有协同增敏作用，能进一步增强免疫的抗癌性，可使残余的肿瘤进一步得到控制，甚至达到治愈。
2.
PACIFIC研究结果更新，同步放化+免疫巩固显著提升III期患者的总生存！
上述案例患者采用的治疗模式，放化疗+免疫巩固是目前III期不可手术肺癌患者全球标准的治疗方式，又称PACIFIC治疗模式。是基于年公布的全球多中心III期PACIFIC临床研究，针对不可切的III期局晚患者，分别采用单一的放化疗或放化疗+PDL1巩固治疗。在年、年公布的初期结果中，获得PFS的显著延长，为不可手术的局晚患者带来新的治疗模式。
而最终的OS数据也于今年的ESMO大会上公布，同步放化+度伐利尤单抗巩固治疗，可以为患者获得中位47.5个月的OS时间，患者4年生存率49.6%，显著高于传统模式的36.3%！通过充分利用各类治疗模式的特点及协同原理，为III期肺癌的慢性病化甚至治愈提供了可能！
医生简介
赵丽娜
医学博士，副教授、副主任医师，硕士生导师，科主任
医院放疗科
中国医药教育协会肿瘤放射治疗专业委员会副主任委员
中国抗癌协会肿瘤人工智能专业委员会委员
全*肿瘤放射治疗专业委员会青年委员
中华医学会放射肿瘤治疗学分会数据智能学组委员
中华医学会放射肿瘤治疗学分会肺癌学组委员
西部放疗协会“胸部肿瘤放射治疗专委会”常务委员
柴广金
空**医大学医院放疗科主治医师
主要从事肺癌，食道癌的综合治疗的研究
西安医学会精准医学分会青年委员会委员
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