TUhjnbcbe - 2021/3/28 10:03:00
编辑按：在肝病领域，自身免疫性肝炎通常需要使用糖皮质激素，特别是长期使用，而且需要强调的是，激素无安全阈值，即使小剂量激素亦可导致骨量丢失（即使剂量.5mg/d），这需要引起我们的重视。《中华内科杂志》于01年1月全文发布了《00版中国糖皮质激素性骨质疏松症防治专家共识》，“采用GRADE分级体系，对骨折风险的评估体系、分层治疗、药物转换和维持减停，以及特殊人群防治等临床问题，给出了较为详细的循证推荐，旨在进一步加强GIOP防治的规范性，提高以患者为中心的医疗服务质量。”该专家共识由中国医师协会风湿免疫科医师分会、中华医学会风湿病学分会、中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会、国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心联合编写，医院内分泌代谢病科刘建民主任、风湿免疫科杨程德主任参与编写。缩写：糖皮质激素性骨质疏松症（Glucocorticoid-inducedosteoporosis，GIOP）一、GIOP的发病机制、临床表现及特点“GIOP是激素最常见的不良反应之一，严重者可致椎体、肋骨和髋骨等部位骨折，严重影响患者生活质量。GIOP重在预防与早期治疗，但目前仍未得到临床医师的重视，防治往往不积极。……国内大规模GIOP流行病学调查研究结果显示，接受激素治疗的风湿病患者骨量减少和骨质疏松的发生率超过80%，而约有1/3的患者从未接受过任何规范的防治。”“激素引起骨质疏松的病理生理机制非常复杂，主要特征是持续骨形成下降伴早期一过性骨吸收增加。激素可直接作用于成骨细胞、破骨细胞和骨细胞。”“激素对骨形成的影响：早期激素可降低成骨细胞的招募，加速成骨细胞凋亡，随后持续地影响成骨细胞的数量、合成能力，导致骨形成下降。”“激素对骨吸收的影响：减少骨保护素的生成，从而增加破骨细胞的寿命、数量和活性，这种效应随着时间的推移而减弱。”“激素对骨细胞的影响：使用激素早期即可导致骨细胞凋亡，影响骨小管循环，降低骨质量；因此在骨密度尚未降低时即可能发生骨折。”“激素还可以通过间接作用导致骨丢失，主要包括性激素水平降低、甲状旁腺激素水平升高、肠道和肾脏对钙的吸收和重吸收减少、肌量和力学敏感性下降等。”“GIOP的特点：（1）激素对骨密度的影响与使用时长相关：激素使用初期即可发生GIOP，骨量丢失在治疗第1年最明显，丢失约1%~0%，以后每年丢失约3%。（）激素对骨密度的影响与使用剂量相关：激素相当于等效剂量泼尼松≤.5mg/d为小剂量，.5mg/d~7.5mg/d为中等剂量，≥7.5mg/d为大剂量，超大剂量为初始激素相当于等效剂量泼尼松≥30mg/d或1年内累积剂量5g。激素剂量越大骨量丢失越多，无论每日大剂量抑或累积大剂量均可增加骨折风险；同时需注意激素无安全阈值，即使小剂量激素亦可导致骨量丢失。（3）GIOP骨折风险增高的部位：激素对松质骨的影响大于皮质骨，因此椎体更易发生骨折。研究表明，激素治疗6个月，37%的患者至少有一个椎体的压缩性骨折，其椎体、髋骨及非椎体骨折的风险分别是对照组的.60倍、1.61倍和1.33倍。（4）停用激素后骨量可部分恢复：当激素停用6个月后，骨密度可部分恢复，骨折风险下降；但骨丢失量很大（超过10%）则不能完全恢复，椎体变形和腰背痛可持续存在。（5）骨折风险与骨密度不呈线性关系：激素不仅影响骨密度，更导致骨质量下降，故GIOP患者在双能X线吸收仪检测中并未出现骨质疏松时，即可能发生脆性骨折。”二、GIOP评估及防治（GIOP评估及防治流程图）?推荐意见1：本共识适用于所有预计需≥3个月激素治疗（任何剂量、给药途径）的成年患者GIOP的预防和治疗（证据水平3，推荐等级C）；GIOP的管理原则是早期、规范防治、定期评估、病情可控的前提下尽可能减少激素暴露（证据水平3，推荐等级C）。认可度93.8%（95%CI0.89~0.99）补充：“全国大规模GIOP流行病学调查发现，接受激素治疗的风湿病患者骨量减少和骨质疏松的发生率达90%，其中骨质疏松的发生率为41.4%。”“即使激素剂量.5mg/d，仍有58.5%的风湿病患者存在骨质疏松。”“因支气管哮喘需长期小剂量激素吸入治疗的患者，亦存在多部位骨量丢失。”?推荐意见：建议在使用激素治疗过程中，定期收集患者临床资料，利用骨密度、FRAX对患者进行骨折风险分层（证据水平，推荐等级B）。认可度83.8%（95%CI0.74~0.93）补充：FRAX（FractureRiskAssessmentTool）全称“骨折风险评估工具”，是WHO推荐的评分系统，“根据患者的临床危险因素和股骨颈骨密度建立模型，评估患者未来10年髋骨骨折和主要骨质疏松性骨折（椎体、前臂、髋骨或肩部）的概率，适用于一个或多个风险因素但未发生骨折的骨量减少者。”可在线使用，有中文版（网址：