为弘扬和传承国家级名中医裴正学教授的学术思想和诊疗经验，充分发挥裴正学教授提出的“西医诊断，中医辨证，中药为主，西药为辅”的中西医结合“十六字方针”学术思想的重要学术价值，以及裴正学教授临床多个科研成果的转化、转型、开发普惠金昌人民，造福一方百姓。年10月11日—12日，医院（医院）隆重举办“国家级名中医裴正学教授传承工作室”暨“甘肃正医院”挂牌仪式。届时，国家级名中医裴正学教授及其专家团队将在医院名医工作室坐诊，欢迎有诊疗需求的患者到医院二楼中医科咨询和预约挂号。
第一章食管疾病
?考试大纲
①胃食管反流病的发病机制、临床表现、辅助检查、诊断、治疗与预防。②食管癌病理、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗。
?考纲解析
近20年的医师考试中，考试重点是胃食管反流病和食管癌的诊断、表现、检查和治疗，执业医师每年考察分数2～3分，助理考察分数数0分。
第1节胃食管反流病
胃食管反流病（GERD）是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起的不适症状和（或）并发症的一组疾病。根据有无食管黏膜损伤，GERD分为反流性食管炎（RE）和非糜烂性胃食管反流病（NERD）。GERD的临床表现不仅限于食管，也与某些咽喉、呼吸道等食管邻近器官的疾病存在相关性。
一、病因和发病机制
1.食管下括约肌（LES）功能障碍发病的最主要病因是食管下括约肌（LES）功能障碍为主的胃食管动力障碍性疾病。直接损伤因素是胃酸、胃蛋白酶及胆汁（非结合胆盐和胰酶）等反流物。抗反流屏障结构与功能异常导致LES压降低。
抗反流屏障异常
①贲门失弛缓症手术后②食管裂孔疝
③腹内压增高（如姓娠、肥胖、腹水、呕吐、负重劳动等）
④长期胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟等）
功能异常
①某些激素（如胰高血糖素、血管活性肠肽、缩胆囊素等）
②食物（如高脂肪、巧克力等）③药物（如钙通道阻滞剂、地西泮）
（昭昭老师速记：“姨”“太”太，“胆”子大，爱吃“脂肪”“巧克力”“钙片”，睡不着吃“安定（地西泮）”，得胃食管反流病）
2.食管清除作用降低常见于导致食管蠕动和唾液分泌异常的疾病或病理生理过程，如干燥综合征等。食管裂孔疝时，部分胃经膈食管裂孔进入胸腔，除改变LES结构，也可降低食管对反流物的清除，导致GERD。
3.食管黏膜屏障功能降低长期吸烟、饮酒等刺激性食物或药物将使食管黏膜不能抵御反流物的损害。
二、临床表现
食管症状
①典型症状：烧心和反流（反酸）是最常见和典型的症状；常在餐后1小时出现；卧位、弯腰或腹压增高时症状加重
（昭昭老师提示：胃溃疡也是餐后痛，多发生在餐后30min，时间是考试的一个重点，考生应该熟记；记忆方法：“1”股“反流”）
②非典型症状：胸痛--由反流物刺激食管引起，发生在胸骨后，严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，有时酷似心绞痛；吞咽困难或胸骨后异物感--见于部分患者
（昭昭老师提示：食管属于纵膈器官，故此疼痛归为纵膈性疼痛）
食管外症状
①由反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官引起，如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘
②严重者可发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化
③一些患者诉咽部不适，有异物感或堵塞感，但无吞咽困难，称为癔球症
（昭昭老师速记：整日在“外”奔波，难免“咽喉痛”“咳嗽”“哮喘”“肺炎”，甚至“肺纤维化”，多运动，多玩“球”就没事啦）
三、实验室检查
1.胃镜诊断胃食管反流病，明确诊断、最有价值、最有意义、最可靠、最准确的检查：胃镜检查。根据胃镜下表现洛杉矶分级法如下。
（昭昭老师提示：所有上消化疾病，如食管炎、食管癌、胃炎、胃十二指肠溃疡、胃癌等确诊检查都是胃镜+活检；所有下消化道疾病（直肠癌、结肠癌、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠结核）最有价值的检查是：纤维结肠镜+活检）
正常
食管黏膜没有破损
A级
一个或一个以上食管黏膜破损，长径＜5mm
B级
一个或一个以上食管黏膜破损，长径＞5mm，但是没有融合性病变
C级
黏膜破损有融合，但小于75%的食管周径
D级
黏膜破损有融合，至少达到75%的食管周径
2.24小时食管pH检测确诊有无酸反流24小时食管pH检测。
3.食管钡餐诊断敏感性不高，多用于排除食管癌等疾病。主要用于不愿接受胃镜检查者。
4.食管测压可测定LES的压力、显示频繁的一过性LES松弛、评价食管体部的功能。
四、治疗
1.药物治疗
（1）抑酸药治疗本病的主要药物，首选药物是奥美拉唑，其抑制酸效果最好。
类型
药物
适应症
疗程
质子泵抑制剂（PPI）
奥美拉唑
症状重、有严重的食管炎患者
4～8周
H2受体阻滞剂
雷尼替丁
于轻、中度患者
8～12周
（2）促胃肠道动力药多潘立酮（吗丁啉）、莫沙必利、依托必利；促进胃排空，减少胃内容物接触胃的时间。
（3）抗酸药仅用于症状轻、间歇发作的患者作为临时缓解症状用。
2.维持治疗
治疗目的
减少症状复发，防止食管炎复发引起的并发症
适应症
①停药后很快复发且症状持续时间较长
②有食管炎并发症如食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管者
药物选择
质子泵抑制剂和H2受体阻滞剂均可用于维持治疗，质子泵抑制剂效果更佳
3.抗反流手术治疗抗反流手术是不同术氏的胃折叠术，目的是阻止胃内容物反流入食管。
4.并发症的治疗
食管狭窄
大部分行：胃镜下食管扩张术；极少数患者需要：手术切除
Barrett食管
应使用质子泵抑制剂长期治疗，定期随访防止发生癌变
五、并发症
上消化道出血
最常见的并发症
食管狭窄
食管炎反复发生致使纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄
Barrett食管
①食管的柱状上皮取代了鳞状上皮，发生了化生
②此类属于癌前病变，发生食管腺癌的几率是正常人10～20倍
（昭昭老师提示：食管癌最常见的类型是鳞癌；只不过Barrett导致的腺癌多）
③有效的治疗方法：定期随访
第2节食管癌
食管癌是原发于食管上皮的恶性肿瘤，临床上以进行性吞咽困难为其典型症状。
一、病因
亚硝胺和真菌*素
高发区的粮食和饮水中亚硝胺含量显著升高，各种霉变食物能产生致癌物质
慢性理化刺激及炎症
粗糙、过烫及咀嚼槟榔或烟丝的习惯造成对食管黏膜的慢性理化刺激，可导致局限性或弥漫性上皮增生，此为食管癌的癌前病变
营养因素
食物中缺乏动物蛋白、新鲜蔬菜和水果，摄入维生素A、B2、C缺乏，是食管癌的危险因素
遗传因素、癌基因
①食管癌发病有家族性低聚集现象
②Rb、p53等抑癌基因失活或原癌基因H-ras、c-myc和hsl-1等激活与食管癌发生有关
二、病理
1.最常见的部位胸中段（气管分叉平面至肺下静脉之间），下段次之，上段较少。
2.病理类型最常见的病理组织类型是鳞癌。最主要的转移途径：淋巴转移，晚期转移至左锁骨上淋巴结。
三、临床表现
早期症状
胸骨后不适、烧灼感、针刺样和牵拉样痛，进食通过缓慢并有滞留感或轻度哽咽感
中晚期症状
①进行性吞咽困难是最主要的症状
②还可出现食物反流、咽下疼痛，以及其他症状如消瘦、恶病质、压迫喉返神经所致声嘶、骨转移引起疼痛、肝转移引起*疸等
四、实验室检查
食管拉网检查
①食管癌高发区进行普查的主要手段
②吞入带有乳胶气囊与套网的乙烯塑料管，充气后缓慢将充盈的气囊从食管内拉出，用套网擦取物涂片做细胞学检查
食管镜（胃镜）＋活检
确诊食管癌最有价值，最有意义的方法
食管钡餐造影
①早期征象：a.黏膜皱襞增粗、迂曲、中断b.食管边缘毛刺征
c.小充盈缺损与小龛影d.局限性管壁僵硬或有钡剂滞留
②中晚期征象：可见病变处管腔不规则狭窄、充盈缺损、管壁蠕动消失、黏膜紊乱、软组织影及腔内型的巨大充盈缺损
（昭昭老师提示：早期病变提示“小”“局限”两个特点）
胸部CT
有助于制订外科手术方式、放疗的靶区及放疗计划；但CT扫描难以发现早期食管癌
超声内镜检查（EUS）
①有助于判断食管癌的壁内浸润深度、异常肿大的淋巴结及肿瘤对周围器官的浸润情况
②对肿瘤分期、治疗方案以及预后判断有重要意义
五、鉴别诊断
食管静脉曲张
①肝硬化门脉高压导致胃底食管静脉曲，出现吞咽困难
②X线钡餐可见虫蚀样或蚯蚓状或串珠样或菊花样充盈缺损
贲门失弛缓症
①表现为间歇性咽下困难，多无进行性消瘦
②X线钡餐造影为鸟嘴状（昭昭速记：“笨”“鸟”先飞）
食管良性狭窄
由腐蚀性或反流性食管炎所致，也可因长期放置胃管、食管手术等引起
六、治疗
手术治疗
①手术是治疗食管癌的首选方法
②切除范围：肿瘤完全切除、淋巴结清扫；食管下段癌吻合口在主动脉弓上，食管中段或上段癌则应吻合在颈部
③晚期食管癌无法切除，为改善生活质量，可行胃造瘘术
放射治疗
①单纯放射治疗：多用于颈段、胸上段的食管癌②术前或术后放疗
化疗
化疗与手术和放疗相结合
内镜治疗
①早期食管癌：内镜下黏膜切除术和内镜下消融术
②进展期食管癌：单纯扩张、食管内支架放置术、内镜下癌肿消融术
昭昭老师课程目前已经讲了10个系统，感谢大家一直以来对老师的支持，今天经研究决定把消化系统精讲课程奉献给大家，俗话说：得消化者，得天下。希望大家认真学习哦。
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