作者：文哥
来源：掌上医讯
胃食管反流病分为三种：①非糜烂性反流病，反流性食管炎最常见；②糜烂性食管炎，可能合并食管狭窄、溃疡、消化道出血；③Barrett食管，发生腺癌风险比一般人高30倍，需定期随访，一旦发现癌变倾向立即胃镜下切除。
生理性反流常见于孕妇、婴幼儿。孕妇生理性反流多在分娩后消失，婴幼儿生理性反流在发育逐渐成熟后可消失，一般不影响生长发育。
婴儿的胃呈水平位置，胃容量小，LES收缩能力弱，贲门括约肌收缩能力强，当吸入的奶量过多、速度过快、哭闹过久、空吸奶头或吮吸手指时吞下气体较多或过多翻动孩子(如换尿布)等，容易引起生理性反流即吐奶；大点的孩子，贲门处慢慢发育成熟，但也不及成人，一次吃太多、受凉、腹压增加、病*感染、吃了不洁食物等，容易反流、呕吐。一、发病机制
1.LES抗反流的屏障功能减弱：
下食管括约肌（LES）是食管-胃连接处抗反流的第一道屏障，该括约肌受神经、体液、胃肠激素影响，日常生活中，饮酒、吸烟、咖啡、浓茶等不良嗜好和精神心理因素可引起LES压力异常，从而导致胃食管反流，各种原因导致腹压升高时也容易引起胃食管反流。
2.食管对胃反流物的廓清能力障碍：
正常食管对反流物的廓清主要通过食管排空和唾液中和实现，反流性食管炎的损害因素包括胃酸和胃蛋白酶，反流物中的胆汁、胰酶、十二指肠液。
3.食管黏膜屏障功能损害：
前上皮屏障（食管黏膜表面的黏液、黏膜表面复合物等），上皮屏障（结构、功能），后上皮屏障（食管血供、损伤后的修复机制）。
其他好发因素：裂孔疝可能导致LES张力低下或自发松弛；食管胃角（Hit角）指食管腹内段与胃底形成的夹角，正常时为锐角，有抗进食后食物反流的作用，如果Hit角变钝则容易发生反流；心理因素通过神经内分泌途径影响食管和胃动力。
二、临床症状
影响症状的因素主要包括反流液的酸度，反流位置，反流物中存在气体，胃十二指肠反流，纵行肌收缩，黏膜完整性，外周及中枢致敏机制等。
典型症状：
①胸骨后烧灼痛：胃灼热感，进食后1h发作，半卧位、前屈位、剧烈运动可诱发，进食酸、热食物可加重，也可无烧灼感，症状轻重不一定与病情轻重一致。
②胃-食管反流：餐后、前屈、卧位时有酸性液体或食物从胃、食管反流至咽部和口腔。
③吞咽困难、吞咽不畅：反复食管炎导致食管痉挛，出现间歇性咽下困难，胸骨后堵塞感。食管瘢痕、狭窄后可形成永久性咽下困难，进食固体食物时，剑突处堵塞感甚至疼痛。
④消化道外症状：反流物刺激咽喉引起慢性咽炎，表现为咽干、咽痒、咽部异物感，或癔球症、慢性声带炎、气管炎，甚至吸入性肺炎。
此外还有患者有胸痛、上腹部疼痛、恶心、呕吐、嗳气等不典型症状。食管糜烂严重者可伴黏膜撕裂，出现呕血。三、内镜及病理诊断
1.正常食管内镜所见
2.反流性食管炎：内镜下表现为食管黏膜的破损，即食管糜烂和/或食管溃疡。
LA分级：依据内镜下食管粘膜损伤的程度分为A、B、C、D四级。GradeA级食管炎：食管黏膜的损伤局限于黏膜皱襞，未融合，且糜烂的长度＜5mm，GradeB级食管炎：糜烂长度＞5mm；GradeC级食管炎：食管损伤有融合，但不超过食管环周的75%；GradeD级食管炎：食管环周的黏膜损伤。病理特征：①基底细胞增生，其厚度超过黏膜上皮厚度的15%（正常厚度为10%）；②固有膜乳头深度增加，深度大于上皮厚度的66%（正常为小于66%）。可确诊
食管炎病理描述：复层鳞状上皮变得菲薄，可见细胞浸润及黏膜乳头延长反流性食管炎--胃镜报告
3.Barrett食管：食管下端有不正常的柱状上皮覆盖。
胃食管反流是Barrett食管最重要和最基本的病理基础，有10%会发展为Barrett食管，而Barrett食管可能变为腺癌；此外，与十二指肠-胃-食管反流、食管运动功能障碍也有关。
国际标准：①食管远端鳞状上皮被柱状上皮取代；②只有食管远端柱状上皮化生并存肠上皮化生时才能诊断。
国内标准：食管远端存在柱状上皮化生。
内镜诊断：正常食管黏膜为粉红带灰白，而柱状上皮似胃黏膜为橘红色，两者有显著差异；距食管胃连接处至少3cm以上处的柱状上皮覆盖可诊断为该病。
内镜分型：①全周型：红色黏膜向食管延伸累及全周，与胃黏膜无明显界限，其游离缘距食管下括约肌3cm以上。②岛型：齿状线1cm处以上出现斑片状红色黏膜（异位的胃黏膜）。③舌型：与齿状线相连，伸向食管呈半岛状，在Barrett上皮可以出现充血、水肿、糜烂或溃疡，反复不愈的溃疡可引起食管狭窄。Barrett食管--胃镜报告
四、金标准——24小时PH-多导腔内电阻抗监测法：
能明确反流的分布和清除，依据PH值变化可简单区分酸反流和非酸反流，区分反流物为液体、气体、混合反流，还可以指导药物选择、手术治疗、内镜下抗反流治疗。五、治疗
①体位：餐后直立、抬高床头，
②饮食：睡前3h禁食，少量、高蛋白、低脂肪、高纤维素饮食，戒酒戒烟戒咖啡浓茶，不吃巧克力、酸辣食物。肥胖者减肥。
③药物治疗：抑酸+促动力药联合用药，根据临床分级个体化用药。
轻度单用抑酸药或促动力药，中度抑酸+促动力药联合用药，重度加大PPI剂量或联合用药。伴焦虑、抑郁者加用黛力新（氟哌噻醇美利曲辛）。
抑酸：PPI常规或双倍剂量8周，愈合治疗后继续治疗1个月（停药后大部分患者在半年内复发）；PPI早餐前、睡前各1次（防止夜间酸突破）；合并裂孔疝、LA分级C/D的PPI剂量加倍。
制酸和黏膜保护剂：氢氧化铝、铝碳酸镁，磷酸铝凝胶等。
促动力药：莫沙必利（全胃肠平滑肌）、伊托必利（提高LES张力）、多潘立酮（食管和胃平滑肌）等。
④内镜治疗：中重度反流性食管炎经内科治疗无效、经久不愈的食管溃疡和出血、合并食管裂孔疝、反复发作食管狭窄、反复发作肺炎。
方式：LES区热凝固、贲门缝合折叠、并发食管狭窄者扩张治疗。
⑤手术治疗：腹腔镜下胃底折叠术，可以控制反流及诱发的吸入性肺炎。药物治疗失败不是手术适应症。
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