早期胃上部癌腹腔镜近端胃切除术实践与思考
燕速马新福赵康陈筱乾郭灿刘成浩
随着中国城镇化的发展及人民生活水平的提升，早期胃癌的检出率将会提高。我们的邻国日本早期胃癌的检出率达51%以上，韩国早期胃癌的检出率也在升高，并且早期胃上部癌检出率也呈上升趋势。目前，我国虽然仍是进展期胃癌大国，但是东南沿海中心城市的早期胃癌检出比率呈现逐年上升趋势，早期胃上部癌及食管胃结合部癌亦呈上升趋势，近端胃切除术（proximalgastrectomy,PG）作为保全功能胃切除术（function-preservinggastrectomy,FPG）之一将有望逐渐被接受，该术式有别于进展期胃癌的全胃切除术(totalgastrectomy,TG)及D2淋巴结清扫术，在保证肿瘤学疗效的同时兼顾患者术后生存质量的改善。基于此，有限的个体化胃周淋巴结清扫及PG将成为可能。对于临床分期为Ⅰ期（T1N0M0）胃上1/3癌，按照第5版日本胃癌治疗指南，可以行PG及胃周淋巴结D1或者D1+清扫术，而对于原发灶较大（长径超过4cm）和（或）怀疑第5组或第6组淋巴结有转移时，建议行TG。早期胃上部癌患者行PG时，最好同时保留迷走神经腹腔支和迷走神经肝支，以减少术后胆石症和腹泻的发生，这样将有助于改善患者术后的生存质量。
一、早期胃上部癌近端胃切除术现状
早期胃上部癌指位于胃上1/3部位的Ⅰ期（T1aN0M0/T1bN0M0）胃癌，按照第5版日本胃癌治疗指南，早期胃上部癌患者可以行PG或者TG，淋巴结清扫按照D1或者D1+淋巴结清扫范围即可。PG因保留了部分残胃（一般残胃大于1/2以上），其在术后营养状态、体质量维持、生存质量等方面要优于TG的患者。然而，PG后消化道重建方式会影响到术后生存质量，如反流性食管炎的发生等。此外，残胃的大小可能会影响到术后远期生存质量，如对于血红蛋白水平的维持。此外，PG保留了部分远端胃和迷走神经腹腔支和肝支，理论上可以改善患者术后的营养不良和贫血，对于维持理想的体重及营养状态，减少术后胆石症和腹泻的发生具有重要意义。但是，因切除了贲门这一重要生理结构，失去了贲门括约肌抗反流的作用，从而导致术后反流性食管炎的发生，甚至会发生严重的反流性食管炎，影响到患者的生存质量。因此，过去一段时间，对于早期胃上部癌，大多数外科医师仍建议行TG并行食管空肠吻合术，以避免术后发生严重的反流性食管炎。此外，TG可以保证胃周淋巴结的彻底廓清，同时避免了残胃癌发生的可能。有证据表明，早期胃上部癌很少发生第3b、5、6组淋巴结转移，从而使得PG及D1或者D1+淋巴结清扫术成为可能。目前，PG后如何恢复贲门抗反流的生理结构和功能将是消化道重建需要重点考虑的问题。消化道重建术式繁多，到目前为止仍没有高级别循证医学证据支持的最佳重建方式，韩国一项前瞻性多中心随机对照研究（KLASS-05研究），对早期胃上部癌腹腔镜近端胃切除双通道重建术与腹腔镜TG比较研究，期待其研究结果。
二、早期胃上部癌淋巴结清扫及神经保护
（一）淋巴结清扫D1淋巴结廓清范围包括第1、2、3a、4sa、4sb、7组淋巴结，D1+淋巴结廓清范围除了上述淋巴结以外，还包括第8a、9、11p组淋巴结。如果食管受侵，还需要追加对第组淋巴结的清扫。现就近端胃D1或者D1+淋巴结清扫实践进行详述。
1.胃大弯侧入路
①助手将胃大弯侧的大网膜提起并牵向腹侧和头侧，沿着大弯侧血管弓外侧无血管区自尾侧向头侧分离大网膜，并进入到网膜囊内，看到胃后壁。当到达脾脏下极时，可以看到大网膜粘连于脾脏下极，甚至横结肠脾曲被粘连至脾窝，此时，助手要小心牵拉胃后壁和大网膜向头侧及腹侧，避免对视野的阻挡，主刀左手轻按压胰腺尾部，沿着胰腺尾部上缘逐渐追溯到脾下极，观察自脾血管主干分出的脾下极血管，并逐渐分离出胃网膜左系膜根部的胃网膜左血管，在其根部结扎胃网膜左血管一并清扫第4sb组淋巴结。②轻而易举地沿着脾胃韧带逐渐离断胃短血管，完成第4a组淋巴结清扫。到达贲门左侧区域，切开附着于食管的膈下腹膜，可以显露左侧膈下动脉，根部结扎切断膈下动脉贲门支，完成第2组淋巴结的清扫。将胃彻底反转向肝脏下方，显露胰腺上缘。沿着胰腺上缘的胃左系膜和胃后系膜根部清扫第9、7、11p组淋巴结，胰腺上缘胃左系膜的左侧隐窝内一般为无血管区域，解剖起来相对安全，当到达胰腺上后间隙内时，要小心避免损伤脾血管和胃后血管，显露脾血管使得清扫更加安全。此时，需要保持背侧Gerota筋膜的完整性，避免脂肪颗粒的溢出，造成筋膜层面的破损。根部结扎切断胃左动脉及冠状静脉。③将胃牵引向左上腹，在贲门左侧沿着胃小弯侧清扫第1、3a组和（或）第8a组淋巴结。
2.胰腺上缘入路
①在小网膜囊前壁无血管区开窗，避免损伤肝脏下方走行于小网膜囊内的迷走神经肝支。助手牵起胃左系膜蒂，显露胰腺上缘与胃左系膜之间的膜桥，用超声刀切开膜桥，进入到胃左系膜左侧的疏松筋膜间隙内，完成清扫第7、9、11p组淋巴结，必要时同时清扫第8a组淋巴结。切开右侧膈肌脚与胃左系膜间的膜桥，并向头侧拓展平面，一直延伸到贲门右侧区域，并顺势切开食管右侧的腹膜，完成第1组淋巴结的清扫，随后沿着胃小弯清扫第3a组淋巴结，直到胃小弯中点。②再将胃牵向肝脏下方，助手提起大网膜，主刀沿着胃大弯血管弓外侧无血管区自尾侧向头侧分离大网膜。到达脾脏下极后，助手牵拉胃后壁和大网膜向头侧及腹侧，沿着胰腺尾部上缘逐步分离出胃网膜左系膜根部的胃网膜左血管，在其根部结扎胃网膜左血管一并清扫第4sb组淋巴结。③沿着脾胃韧带逐渐离断胃短血管，完成第4a组淋巴结清扫。到达贲门左侧区域，切开附着于食管的膈下腹膜，显露左侧膈下动脉，根部结扎切断膈下动脉贲门支，完成第2组淋巴结清扫。
（二）保留迷走神经1.迷走神经腹腔支的保留
迷走神经腹腔支起源于迷走神经后干，迷走神经后干紧贴食管右后方下行进入到腹腔，位于食管系膜和胃后系膜内，到达胃左动脉根部后，发出丛状分支进入胃左系膜内并分布于腹腔各脏器，发挥神经调节作用。因此，迷走神经腹腔支呈丛状，而非一支，并有微血管伴行，可作为辨识迷走神经腹腔支的重要解剖标志之一。当切开胃左系膜与胰腺之间的膜桥时，可以进入到疏松的筋膜间隙内，沿着胃左动脉、脾动脉、肝总动脉鞘外侧的迷走神经分支向胃左动脉远心端解剖，避免损伤胃左动脉鞘，游离至胃左动脉分叉处，转而向头侧及胃左动脉背侧小心解剖，距离胃左动脉根部3cm左右，在胃左动脉后方可以观察到表面有微血管网络的迷走神经腹腔支，在其汇入到胃左动脉的上方小心离断胃左动脉后，切断进入胃小弯的神经分支，并沿着迷走神经腹腔支向头侧分离并加以保护，沿着食管右后方一直进入到食管裂孔处。手术全程术野的无血化，是保证迷走神经腹腔支无损伤的前提。此外，在胃左动脉鞘外侧解剖，距离胃左动脉根部2cm处离断胃左动脉较安全。
2.迷走神经肝支的保留
迷走神经肝支起源于迷走神经前干，迷走神经前干紧贴食管右前壁下行进入到胃小弯胃左系膜内。迷走神经前干在食管贲门右侧交汇处发出数支肝支（一般3～4支）在小网膜囊前壁沿着肝脏缘进入到肝脏及肝门部，另有分支沿着胃小弯下行分布于胃体、胃窦部和十二指肠球部等处。在切开小网膜囊前叶时一定要小心，尽量远离小网膜前叶肝脏下缘的附着处，尤其当到达胃小弯贲门右下方时，注意辨识胃左血管进入胃壁的第一支处，小心结扎切断胃左血管第一支和迷走神经前干的胃支，并将迷走神经前干及肝支推向头侧及肝脏侧加以保护。此外，当清扫第8a组淋巴结时要注意避免进入到肝十二指肠韧带内。在游离和离断食管时，也应加倍小心，避免损伤到迷走神经主干。
三、近端胃切除术后消化道重建术式
消化道重建方式的选择，要充分考虑到手术的安全性和改善患者术后生存质量。最常见的方法分为两大类，包括采用圆型吻合器及直线切割吻合器进行消化道重建的术式。
采用圆型吻合器行食管胃吻合，包括经口送入OrVilEEA吻合法、反穿刺法、手工吻合及采用腔镜下荷包钳（PSD）等方法。该术式包括食管与胃后壁或胃前壁吻合，多在开放手术及腔镜辅助下完成，手术操作相对简便，但术后反流性食管炎发生率非常高，因而逐渐被摒弃。Norio等在年首次报道了管型胃食管吻合。该术式在残胃顶端形成类似胃底结构，患者在平卧位时，反流的胃液暂时储存于“胃底”，从而在一定程度上避免直接反流至食管下端。管型胃切除部分胃窦，从而减少了胃泌素和胃酸的分泌，且管型胃基本保持了胃的解剖结构，较行传统残胃食管吻合患者具有较高的生存质量。
采用直线切割吻合器的重建方法较多，多在腔镜下完成，该消化道重建方法均是围绕着如何降低吻合口相关并发症进行设计的。食管与胃侧壁吻合术（sideoverlap）由日本学者Yoshito等于年首先报道。该术式将残胃固定在左右膈肌脚处，重建人工胃底；然后行食管胃侧侧吻合，插入线性吻合器逆时针旋转后固定并击发，以确保胃壁缝合在食管侧壁，并将食管对侧壁与胃固定，使食管紧贴胃壁。当人工胃底压力增大时，吻合口呈现闭合状态，从而起抗反流作用。该术式操作相对简单，吻合时间短，费用低。目前，在日本较为流行的PG后消化道重建术为双肌瓣吻合术（double-flaptechnique,DFT）。年，Kamikawa等首次报道了一种PG后DFT术式以防止发生反流性食管炎，又称为Kamikawa法。在残胃切缘下方5cm处制作“H”形浆肌瓣，然后在此“H”形下缘切开黏膜及黏膜下层，将食管残端开口与残胃开口处黏膜及黏膜下层进行手工吻合，后壁连续缝合，前壁间断缝合，最后将两侧的浆肌瓣覆盖在食管下段及吻合口处并间断缝合。进食后吻合口下后方胃腔压力升高，将食管下端关闭，形成人工贲门活瓣的作用，以减少反流性食管炎的发生。年，Shinji等首先报道了该术式在腹腔镜下的应用，认为该术式在腹腔镜下完成是安全可行的。此外，对于早期胃上1/3癌亦有行腹腔镜次全胃切除术（laparoscopicsubtalgastrectomy,LSTG），韩国有关于ESD术后LSTG的报道，LSTG即切除了远端胃大部，保留了贲门及胃底，与其他重建术式比较，无需重建贲门生理结构。空肠双通道重建术，对于改善患者术后营养状态、预防维生素B12缺乏症及贫血状态均优于TG，并且没有增加吻合口狭窄及反流性食管炎的发生。但是也有报道两种术式无明显差异。间置空肠及空肠储袋的方法，因其操作相对复杂且在改善患者术后生存质量等方面效果不确定而较少在临床应用。目前，早期胃上部癌行腹腔镜PG缺乏高级别循证医学证据，即大样本、多中心随机对照研究结果的支持，在肿瘤学安全方面（如有限的胃周淋巴结清扫范围）、术后吻合口相关并发症（如反流性食管炎、吻合口狭窄等），以及术后生存质量改善等发面都需要进行深入研究。日本的JCOG研究将腹腔镜辅助PG与腹腔镜辅助TG有例纳入研究，结果显示两组在术后食管空肠吻合口漏方面没有差异，认为腹腔镜辅助PG和腹腔镜辅助TG将是Ⅰ期胃上部癌的标准术式。韩国一项回顾性研究显示，早期胃上部癌行保留贲门的LSTG患者术后的营养状态要优于PG及TG，但是该术式在肿瘤学安全性方面缺乏长期随访结果。因此，早期胃上部癌术式的抉择需满足肿瘤学安全性、围手术期安全性及重视术后生存质量的改善为前提。腹腔镜PG在今后一段时间里仍将存在争议，主要聚焦在PG的手术适应证、手术切除范围及残留胃的大小、淋巴结清扫范围以及理想的消化道重建术式等方面。目前，PG主要应用于早期胃上部癌（Ⅰ期，T1N0M0）及长径小于4cm的SiewertⅢ食管胃结合部癌，且能够保留一半以上的残胃体积，而对于进展期胃上部癌施行PG需谨慎开展，目前缺乏循证医学证据的支持。
（参考文献：略；图：略）（本文编辑：薛瑞华）燕速，马新福，赵康，等.早期胃上部癌腹腔镜近端胃切除术实践与思考[J/CD].中华腔镜外科杂志（电子版），,13(3)：-.征稿征订
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