3例发热、肝损伴皮疹患者诊治体会（上）
中华中医药学会感染病分会·青年学者论坛第7期
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近些年，因发热、肝损合并皮疹就诊的患者越来越多，病因也多种多样：感染性疾病、药物诱发、自身免疫性疾病等。有些患者经治疗预后良好，但部分患者可高热持续不退且出现多脏器损害。本文就近三年笔者临床所见此种病例做一介绍，总结经验教训、临床得失供大家参考。
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病例1
臧某，男，26岁，未婚，个体，哈尔滨人，年4月5日入院。主诉：发热伴乏力、关节痛40天，加重伴尿*、呕吐5天。40天前，患者着凉后出现寒战、发热，体温最高40.2℃，伴乏力、周身关节酸痛，在当地诊所先后用“头孢曲松、头孢噻肟”治疗11天，仍发热，下午、晚上为主，Tmax39-40℃，服退热药体温方可降至正常。-3-13患者至哈医院住院，自诉白细胞高（具体不详），曾做骨髓穿刺检查未见明显异常。住院期间曾先后使用头孢哌酮舒巴坦、比阿培南、厄他培南抗感染，无效，每日体温峰值仍在39℃以上。-3-22加用甲强龙（20mgqd），体温恢复正常，甲强龙使用5天，停药后再次发热。住院期间曾有2次皮疹，以腹壁及大腿外侧大面积红色斑丘疹为主要表现，伴瘙痒，持续1天消退。住院期间，患者出现肝功能异常，以GGT、AKP升高为主，ALT、AST、TBIL正常。-3-29患者自行出院。5天前，患者出现重度乏力，尿*并逐渐加深，伴有恶心、间断呕吐少量胃内容物，无血丝及咖啡色物质。-4-3医院就诊，测体温40℃，查血常规WBC12.21*10^9/L，NE%53.8%，LY%34%，Hb：g/L,PLT*10^9/L；肝功能：ALT：U/L，AST：U/L，TBiL:.6umol/L，DBiL：.7umol/L，LDH：U/L；PTA%52%；肾功能Cr：umol/L，BUN：7.76mmol/L。CRP：52.1mg/L。ESR：19mm/h。患者肝损重，为进一步诊治来我院住院。
既往史：体健，无食物药物过敏史。
入院查体：T：39.5℃P：98次/分R：21次/分BP：/65mmHg神清，精神不振。未见皮疹及皮下出血点，浅表淋巴结未触及肿大。重度*染。心肺查体（-）。腹略饱满，质软，无明显压痛、反跳痛及肌紧张。肝、脾肋下未及，肝区叩痛可疑，Murphy征（-），移动性浊音（-）。双下肢轻度可凹性水肿。神经系统查体未见异常。舌红绛，舌下脉络迂曲，苔薄*腻，脉弦滑。
入院诊断：发热待查、急性肝损伤（重度）、肝功能衰竭？急性肾功能衰竭。
入院后查：
血常规WBC24.24ⅹ/L，NE%85.74%，Hb：g/L,PLTⅹ/L。CRP39.8mg/L。
降钙素原检测PCT7.58ng/ml；
血沉：36mm/h；
肾功、电解质：UREA9.12mmol/L，CREA.6umol/L。
肝功ALT.1U/L，AST.5U/L，TBIL.8umol/L，DBIL.0umol/L，TP59.1g/L，ALB27.3g/L，CHEU/L。
凝血组合六项：PTA55.00%，INR1.55，FDP1.14g/L。
心肌酶谱LDH.3U/L，CK14.7U/L，HBDHU/L。Ferritin00.00ng/ml。
血脂：TCHO2.22mmol/L，TG3.21mmol/L，HDL-C0.08mmol/L；
血气分析、乳酸、乙肝表面抗原、丙肝抗体、甲丁戊肝抗体、艾滋病*抗体、梅*抗体、EBV-IgM、EBV-DNA、CMV-IgM、CMV-IgG、CMV-DNA、T-SPOT、肥达试验、外斐试验、布氏杆菌虎平板凝集试验、肿瘤系列、自身免疫性肝病抗体谱、ENA谱、ANCA、尿常规、便常规、咽拭子涂片、尿涂片、便涂片检查均未见异常。
超声心动图：右室增大，左室舒张功能减低，未见瓣膜赘生物。腹部超声：肝大，脂肪肝（轻度），脾大（长mm，厚50mm），腹水（少量），胆囊未见异常，双肾皮质回声增强。
胸部CT平扫:右肺中叶、左肺舌段、双下肺慢性炎症。右上肺尖胸膜下肺大泡。双侧胸腔少量积液。
入院后，予给予亚胺培南西司他汀钠+利奈唑胺注射液静点抗感染治疗；予复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱注射液静点保肝治疗。中医诊断：伏气温病，证属气营两燔，治以清气凉营，散瘀解*为主，予清营汤加减，方药如下：生石膏先60g、生地*15g、水牛角先30g、*连6g、*芩10g、知母10、赤芍30g、丹参30g、玄参12g、连翘15g、牡丹皮10g、甘草10g、紫草15g、竹叶10g。
入院4天内，患者血小板水平进行性下降，ⅹ10^9/L→ⅹ10^9/L→32ⅹ10^9/L。-4-8，患者开始出现便血，外科会诊后考虑内痔出血。考虑患者血小板进行性建设，行骨髓穿刺检查。申请同型血小板2治疗量输注；并予甲强龙80mg+丙种球蛋白30mg静点冲击治疗，停用利奈唑胺。骨穿病理回报：描述：骨髓增生活跃，粒红比值增高，粒系中幼粒细胞增多占18.5%，其他各阶段细胞比值大致正常，嗜酸细胞可见，偶见嗜碱细胞；红系增生相对减低，巨核细胞可见，血小板轻度减少；吞噬细胞较多，占3.5%，部分吞噬细胞可见吞噬成熟红细胞、血小板等现象。外周血白细胞数增多，分类中性杆状细胞明显增多占33%，成熟红细胞轻度大小不等；血小板减少，可见部分聚集分布血小板及大、巨大血小板。
检验诊断：考虑发热与病*感染因素有关可能性大，不除外1、噬血细胞综合征2、淋巴瘤骨髓转移，建议完善病*学检查，追查PET-CT。请外院血液科专家会诊，建议地塞米松15mg+丙种球蛋白30mg静点，考虑患者严重肝、肾功能损伤，依托泊苷暂不建议使用。用药后，体温恢复正常，肝功好转，胆红素水平下降。肾功能恢复正常，皮疹减退，但血常规检查提示三系水平仍进行性下降，-4-11：WBC8.72ⅹ10^9/L，RBC：3.52ⅹ10^12/L，Hb：99g/L，PLT6ⅹ10^9/L。
-4-12患者自动出院。后随访得知患者于-4-28去世。
病例2
李某，女，32岁，已婚，财务人员，北京人，主因“间断发热伴皮疹1月，加重伴乏力、纳差、尿*1周。”于-11-28入院。现病史：患者-10底行牙齿根管治疗后出现发热，Tmax40℃，伴咽痛，医院，查血常规：WBC13.4×10^9/L、N84%、Hbg/L，PLT×10^9/L。予左氧氟沙星片0.1g12h，对乙酰氨基酚0.5g治疗。1周后患者仍发热，复查血常规：WBC6.4×10^9/L、N75%、Hbg/L，PLT×10^9/L，静点炎琥宁及赖氨匹林对症治疗；并服环酯红霉素片0.5gQ12h，体温逐渐恢复正常。发热时患者间断有腹壁、下肢红色丘疹，口服依巴斯汀片后皮疹逐渐消退。-11中旬患者再次出现发热，Tmax39℃，于家中采用“刺血”疗法，体温可正常1-2日。-11-21，患者开始出现乏力，食欲减退、尿*并逐渐加深，-11-24在当地社区院查肝功：ALT2u/L、ASTu/L、TBiLumol/L、DBiL.81umol/L，PTA52.00%，建议转往我院进一步诊治。既往体健，否认食物、药物过敏史。
入院查体T：38.5℃P：98次/分R：21次/分BP：/65mmHg神清，腹壁散在红色丘疹，无水泡，无渗出，重度*染。颈前、腋窝可扪及数枚肿大淋巴结，表面光滑，质地软，活动度可，无压痛。心肺（-）。腹平坦，质软，无压痛、反跳痛。肝、脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃，双下肢无水肿。入院诊断：发热待查、急性*疸性肝炎。入院后，入院后，静点头孢曲松抗感染治疗，静点复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱抗炎、清除氧自由基、稳定肝细胞膜等治疗，补液支持治疗。
完善相关检查：
血常规：WBC9.71*10^9/L，NE%66.30%，LY%13.10%，MO%10.50%，EO%9.60%，EO#0.93*10^9L，HGB.0g/L，PLT.0*10^9/L。
网织红细胞：0.35%；
血脂：CHO：2.55mmol/L，TG：3.3mmol/L，HDL-C0.11mmol/L。
铁蛋白：.7ng/ml。
纤维蛋白原：1.26g/L；
血沉：10mm/60min。
乙肝五项、丙肝抗体、甲丁戊肝抗体、HIV抗体均为阴性。EBV-IgM、EBV-DNA、CMV-IgM、CMV-IgG、CMV-DNA、T-SPOT、肥达试验、外斐试验、肿瘤系列、自身免疫性肝病抗体谱、ENA谱、ANCA、尿常规、便常规、咽拭子涂片、尿涂片、便涂片均未见异常。腹部超声：肝弥漫性病变，脾大（厚41mm，长mm），少量腹水，胆囊壁增厚。电子胃镜：霉菌性食管炎，慢性非萎缩性胃炎，幽门螺杆菌（+）。颌面CT：上中切牙、左侧侧切牙治疗后改变。双侧颈部多发淋巴结肿大，建议进一步检查。胸部CT平扫:双肺小叶间隔增厚，肺间质改变可能性大。双肺散在钙化灶。纵隔内及双侧腋下多发淋巴结。患者霉菌性食管炎，加氟康唑静点抗真菌治疗。入院后，患者持续高热，每日体温峰值均在40℃，腹壁、双下肢红色丘疹逐渐增多。且动态观察入院后血常规变化，患者血红蛋白水平呈进行性下降趋势：g/L→g/L→97g/L，结合病例1的救治经验，完善骨髓穿刺检查。同时有颈部淋巴结肿大且伴有长期发热，需警惕淋巴瘤，完善淋巴结穿刺活检。骨穿病理回报：结合临床不除外噬血细胞综合征，考虑与病*感染因素有关可能。结合骨髓穿刺检查，诊断“噬血细胞综合征”，-12-4开始予VP-mg联合地塞米松15mg治疗、同时加用丙球0.5mg/kg/d支持治疗。用药后，患者体温恢复正常，肝功能好转。-12-14淋巴结穿刺病理回报提示：组织中正常淋巴结结构破坏，可见异型淋巴细胞浸润，核分裂及核碎裂易见，结合免疫组化考虑为T细胞淋巴瘤。免疫组化结果:CD45RO(弱+),CD56(灶状+),CKAE1/3(-),GranzymeB(灶状+),Ki-67(+80%),TIA-1(灶状+),CD20(B细胞+),CD3(T细胞+),CD7(T细胞+),CD8(-)；原位杂交结果：EBER(-)；特染结果:抗酸染色(-)。备注：穿刺组织较少，建议完整切除淋巴结活检。进一步完善PET-CT检查：1.肝脏及脾脏体检增大，考虑反应性改变，脾内点状钙化灶。2.双侧腋窝多发小淋巴结，葡萄糖代谢轻度增加，考虑反应性增生可能。左侧腋窝淋巴结FDG摄取增高，结合注射点位置，考虑显像剂滞留可能。3.左肺陈旧钙化灶。4.双侧脑室脉络丛及松果体钙化。
-12-14医院进一步诊治。完善病理切片会诊，除外淋巴瘤。病情持续好转，激素逐渐减量，维持3个月后停药，未再复发。
作者简介
周洋，硕士研究生，副主任医师，任职于首都医科医院中西医结合二科，师承王融冰教授、叶永安教授，目前主要从事中西医结合治疗感染性疾病、肝病等方面的临床工作。
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