病史：陈某，男，34岁，年3月10日就诊。患者胃食管反流病病史2年余，经中西医治疗，病情一直未愈，心生焦虑，近1个月加重，经人介绍，前来就诊。刻诊：反酸、烧心，夜间尤甚，面色青*，偏瘦，乏力，焦虑，口干苦，纳食不馨，胃胀，食后胃胀加重，大便硬、难解，小便偏*。舌红边齿痕苔薄*白；脉：右寸缓软，关缓弱；左寸细，关弦软，尺沉细。
诊断：胃食管反流病（脾虚、肝胃不和）
处理：考虑病机复杂，虚实夹杂、寒热互见，①先以半夏泻心汤加减，顾中气同时，以通降胃气为主，以期短期内缓解病情，让患者建立治疗信心，处方如下：法半夏12g、*芩10g、*连6g、*参15g、炙甘草8g、枳壳12g、白芍12g、代赭石20g、莱菔子15g、干姜5g、麦芽15g、火麻仁20g，4剂，水煎服，先服。此为七分攻、三分补。②服上方，胃气通降，症状缓解后，以六君子汤合四逆散加减，健脾为主，兼以疏肝和胃为法，处方如下：*参15g、白术12g、茯苓15g、炙甘草6g、陈皮8g、法半夏12g、柴胡10g、枳壳12g、白芍12g、石斛15g、火麻仁20g、*芩10g、茵陈12g，3剂，水煎服，后服。此为攻补各半。
二诊：年3月19日，经初诊攻补兼施，胃胀、反酸、烧心明显缓解，排便较前顺畅，仍觉乏力。转以补中益气汤加减，补气为主，升清降浊，处方如下：*芪30g、*参15g、白术15g、升麻6g、当归9g、柴胡9g、陈皮8g、法半夏12g、枳壳12g、火麻仁20g、茵陈12g、炙甘草6g，7剂，水煎服。
疗效：服二诊方后，乏力明显缓解，排便顺畅，余症亦好转。三诊、四诊均以二诊方加减治疗，四诊后诸症基本痊愈。
体会：难治性胃食管反流病，严重影响工作和生活，因此而出现焦虑、抑郁等精神问题的患者不在少数。这类患者因为过往的治疗效果不佳，往往对医生缺乏信任，对治疗信心不足，所以初诊的治疗非常关键。但是，病情复杂，影响因素又多，想要达到“药到病除”，谈何容易？！另外，在诊疗过程中，纠正患者不良生活习惯，加强饮食指导和情绪疏导，同样重要！
每日一案（29）临证一得
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