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创新种树人种下的第棵树
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■出门诊看到一个很年轻的女患者，心力衰竭，当时是因为得了一场重度的心肌炎导致的右心衰竭，差点没有抢救过来，这次看病患者说一边吃着利尿剂，每天30mg的托拉塞米，那小舌头被利尿剂利的阴虚的厉害，舌红苔少，然后患者也知道利尿剂可能太多了，然后就自己喝水，但是她说一喝水就难受，胃里胀的难受，我听到这点，我就突然想起来一篇文章，专门论述了心衰患者尾张的有关治法，我们一起来看看。木防己汤方证特征及其治疗重症心衰研究作者熊兴江木防己汤出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发。复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。木防已汤方：木防已三两，石膏十二枚（鸡子大），桂枝二两，人参四两。右四味，以水六升，煮取二升，分温再服。木防己去石膏加茯苓芒硝汤方：木防已二两，桂枝二两，人参四两，芒硝三合，茯苓四两。右五味，以水六升，煮取二升，去泽，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈”。由上述条文可知，木防己汤的经典指征包括“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧”。“心下痞坚”的病理生理学机制可能与右心衰或全心衰导致的消化道淤血、多发浆膜腔积液、淤血肝有关。因为存在消化道淤血、胸腹腔积液，导致消化道蠕动减弱，病人会出现心下、胃脘部位的胀满症状。因淤血肝，所以触诊会发现典型的心下痞硬而坚。矢数道明先生在其《临床应用汉方处方解说》中也说，心下痞坚多为肝淤血。在临床上，发现很多心衰患者不待医生询问病史，就会主动倾诉，“每天在胃这一块（或剑突下）胀的不得了，甚至胀的发硬”。只要见到该主诉，这可能就是木防己汤的适应症。日本汉方医家矢数道明先生在其年0月《汉方の临床》记载了运用增损木防己（即为木防己汤加苏子、白皮、生姜）治疗心脏扩大，心律不齐，伴见呼吸困难，食欲不振，腿肿，腹肿的经验。患者73岁，男，年来院，X光检查结果心脏肥大，足浮肿，扩大到腹部也浮肿起来，食欲不振，出现咳嗽，动悸和呼吸困难严重，心律不齐加剧，看起来动作非常困难，病态重。腹诊：心下部像喝进半盆水样坚硬，肝肿大，腹水和下肢浮肿严重，患者非常难受而不能忍耐。《金匮要略·痰饮病门》“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚”的记载，患者有咳嗽而让服增损木防己汤，并让保持安静。经过0d，患者高高兴兴来院，足的浮肿完全消失，心下痞坚消了80%，呼吸困难和咳嗽均消失，食欲增加。以后继续服该方3个月。该医案中的“心下部像喝进半盆水样坚硬”即为条文中“心下痞坚”症状的延伸。木防己汤合葶苈大枣泻肺汤治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病、PCI术后、缺血性心肌病、心力衰竭、心功能Ⅲ级（NYHA分级）、顽固性低血压患者的“心下痞坚”患者某，女，64岁。主因“间断胸闷喘憋2年，加重周”于-04-7入院。于年9月无明显诱因突发胸闷、胸痛症状，持续不能缓解，就医院，诊断为“急性心肌梗死”，冠脉造影显示，前降支重度狭窄，右冠脉慢性闭塞，于前降支植入支架枚。医院再次行介入治疗，开通右冠脉，并置入支架枚，后患者规律口服药物治疗。年6月患者因肺部感染后出现胸闷喘憋症状，医院，诊断为“缺血性心肌病、心脏扩大、心功能不全”，因患者顽固性低血压，血压始终低于90/60mmHg，在治疗上存在矛盾。年月患者心衰症状再次加重，医院住院查心脏超声提示EF36%，NT-proBNPng·L，给予对症治疗。年2月患者再次因心衰住院，查NT-proBNPng·L，心脏超声提示：EF40%，左室舒末内径6mm，左房45mm，给予利尿、强心等治疗后出院。出院后，患者一直口服利尿剂减轻心脏负荷，以及伊伐布雷定控制心室率。周前患者胸闷喘憋症状再次加重，夜间不能平卧，伴乏力气短，现为求进一步诊疗收入我科。刻下症：胸闷喘憋，夜间不能平卧，只能侧卧，气短懒言，乏力，活动耐量下降，无胸痛，汗出多，脾气急，口干，口苦，恶心，无头晕、头痛，剑突下胀满明显，容易惊悸，纳差，不欲食，无反酸、烧心，腹胀，眠可，大便偏干，2日一行，小便量不多，舌暗红，苔白腻，脉沉细弱。心脏超声：EF42%，左室舒末内径62mm，左房45mm，右房47mm×52mm，右室28mm，左室前壁、室间隔心肌变薄，运动及增厚率减低，二尖瓣中度反流，三尖瓣重度反流，肺动脉压中度升高；腹部超声未见明显异常；胸腔超声双侧胸腔积液（右侧胸腔前后径8.6cm，上下径5.5cm，内可见肺叶漂浮，左侧胸腔前后径9.0cm，上下径4.0cm，内可见肺叶漂浮）入院中医诊断：胸痹，阳虚水饮证。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，陈旧性心肌梗死（前壁、下壁），PCI术后，缺血性心肌病，全心增大，二尖瓣返流（中度），三尖瓣返流（重度），心功能Ⅲ级（NYHA分级）；缺铁性贫血；反流性食管炎；支气管哮喘；颈椎神经鞘瘤手术后。除呋塞米注射液+螺内酯片利尿及小剂量重酒石酸间羟胺注射液升压改善灌注之外，西药给予强心、抗板、降脂、控制心率、营养心肌、纠正贫血等治疗。考虑患者目前以胸闷喘憋、下肢水肿为主，证属阳虚水饮内停，中药治以真武汤温阳利水。药物如下：黑顺片30g，茯苓60g，麸炒白术5g，白芍5g，干姜0g。3剂，水煎服，浓煎50mL，每日剂，分2次服。-04-2：患者喘憋有所减轻，夜间可平卧，无胸痛，仍有口干、口苦、汗多、脾气急，易受惊吓，纳眠可，大便偏干，小便量较前增多，双下肢水肿减轻。查房时患者一再强调自发病以来一直剑突上下胀满，犹如重物堵塞一般，虽然现在喘憋好转，但心下堵塞感一直没有改善。舌暗红，苔白腻，脉沉细弱。查体：T36.6℃，P73次/min，R7次/min，BP02/56mmHg。24h总入量mL，尿量mL。辅助检查NT-proBNPng·L。自入院以来，保持患者每天负平衡~mL，胸闷喘憋症状减轻，胸水较前减少，NT-proBNP明显下降，考虑中西医结合治疗方案有效，继续守原方真武汤内服。-04-27：患者自诉胸闷，胸前轻微压迫感，余症同前，舌暗红，苔白腻，脉沉细弱。BP83/47mmHg。24h总入量mL，尿量mL。辅助检查NT-proBNPng·L。心脏超声提示节段性室壁运动异常，全心增大（左室舒末内径58mm），升主动脉增宽，主动脉瓣反流（轻度），二尖瓣反流（中度），三尖瓣反流（轻度），肺动脉高压（轻度），左室收缩功能减低，心包积液（少量）。当天下午，患者因做超声的大夫对其说胸水增多，非常焦虑，对治疗效果极其不满意，下午在医生办公室大吼大叫以发泄。笔者听完，第一反应是非常生气，这么严重的缺血性心肌病，并且心脏已经扩大，医院反复住院治疗，想要改善心功能并缩小心脏结构，需要医患双方互相配合，绝非一日之功，反反复复也在意料之中；第二反应是，患者经过积极治疗，已从刚入院时的“奄奄一息”少阴证，变得“活蹦乱跳”，说明疗效尚可，已经具备出院指征，并且这类情况在CCU极其常见；而第三反应则是，这不就是《伤寒论》中“烦躁”的一种表现吗？在内心责怪患者依从性差的同时，更需要理性分析和判断。在《伤寒论·辨少阴病脉证并治》中多处条文提及，在少阴病过程中出现烦躁提示阳气来复，疾病向愈，病情改善，例如，第条“少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦、下利，必自愈”，第条“少阴病，恶寒而蜷，时自烦，欲去衣被者，可治”。进一步思考该病例，首先，结合查房时患者反复诉说的“剑突上下胀满，犹如重物堵塞一般”，笔者立刻意识到，这就是典型的木防己汤条文中的“心下痞坚”吗？其病理机制与收缩功能不全的心衰导致严重的消化道淤血及大量胸腔积液压迫有关，理解患者病情加重后一直出现的“纳差、腹胀”。想明白了条文背后的内涵与机制，笔者立即向带教的学生阐述思路。后来经查阅古今关于本方证条文内涵的所有解读文章，即使如日本汉方诸家惯用木防己汤，也没有对其病理生理学机制进行深刻阐释的。其次，患者在入院之前的“胸闷喘憋，夜间不能平卧，只能侧卧”不就是“膈间支饮，其人喘满”是现代医学语言的表述？只是“膈间支饮，其人喘满”在运用利尿剂及中药真武汤后有所减轻。第三‘面色*暗”及“舌暗红”提示黏膜淤血，不就是“面色薰黑”的经典延伸？其病理机制还是与静脉淤血有关。第四，虽然患者下肢水肿明显改善，每天大量负平衡，但整个治疗过程并不顺利，胸水一度减少后又莫名增多，说明存在没有完全控制住的导致心衰加重的因素在里面，这也说明真武汤+利尿剂并不能“一步到位”，需要重新思考其方证特征。很显然，这里“烦躁”代表的“内热”就是尚未