文/陈伯钧（医院医院急诊科主任医师）
蔡海荣（医院急诊科）
国外调查研究显示，人群中约20%～40%的个体一生中有过胸痛主诉。胸痛是一种常见的症状，尤其是对于冠心病患者。但是，很多以胸痛为主诉的患者最终却诊断为胃食管反流病、肺栓塞、胸膜炎等疾病。
胸痛按病因大体可分为心源性胸痛（即由冠状动脉或心脏引起）和非心源性胸痛（即有胸痛表现但冠状动脉正常）。美国调查研究显示，急诊就诊的胸痛患者，81%～86%属于非心源性胸痛。
非心源性胸痛常见的病因有食管源性胸痛、消化性溃疡、胸膜炎、气胸、精神障碍、肋间神经炎、颈椎病等疾病。其中，最常见的是由食管疾病引起的，约占50%～87%，称为食管源性胸痛，其中又以胃食管反流病为主要因素。
那么，何为胃食管反流病，其又是如何引起胸痛发作的呢？
胃食管反流病
发生胸痛的机制
胃食管反流病（GERD）是指由于胃十二指肠内容物反流至食管引起的烧心、反酸、胸痛等反流症状或组织损害，常引起食管炎。胃食管反流病包括反流性食管炎（RE）和非糜烂性胃食管反流病（NERD）。
胸痛为胃食管反流病患者的临床常见症状之一，其发生率约为37.6%，多表现为胸骨后或剑突下疼痛，严重时可放射至后背、肩部及颈部，酷似心绞痛，容易误诊为冠心病。
胃食管反流病发生胸痛的病理机制主要是胃食管反流，当下食管括约肌（LES）关闭不全、松弛或胃排空延迟等原因致胃内容物反流至食管，而食管酸清除能力不足、黏膜屏障保护作用下降等防御机制降低，致反流物中的胃酸和胃蛋白酶损伤食管黏膜，就会引起胸痛。
这种胸痛易与冠心病混淆的原因主要是因为心脏和食管之间存在相同的痛觉感觉传入神经-迷走神经，且丘脑的腹尾核被认为是接收这两者并引起胸痛的相同区域。
如何鉴别诊断
冠心病心肌缺血所致的心绞痛，表现为胸骨下压榨性疼痛，常在劳累、饱餐、情绪激动时出现，休息和服用硝酸甘油3～5分钟即可缓解，发作时心电图有ST-T压低，静息时亦常有ST-T压低，心电图运动试验多阳性。
食管源性胸痛主要特征为胸骨后烧灼样疼痛，多于餐后1小时发生，平卧时疼痛加重，疼痛部位多位于胸骨后，部分可向后背部放射，时限为4～5分钟，服用碱性药物可缓解，部分由食管平滑肌运动功能障碍引起者应用硝酸酯类药物也可缓解症状，多伴有食胃管反流的症状，如烧心、反酸等。
若胸痛刺激迷走神经，可反射性地引起冠状动脉供血不足，心电图亦可有缺血性改变。但是静息时心电图ST-T压低较少，且心电图运动试验多阴性。行电子胃镜、食管X线钡剂造影、食管测压、24小时pH监测、质子泵抑制剂（PPI）治疗试验等可确诊为胃食管反流病。
如何减少误诊
首先，首诊医生应该熟悉并掌握胃食管反流病的不典型症状，如老年性胃食管反流病可无嗳气、反酸等胃食管症状，硝酸甘油可以缓解心绞痛等，将其纳入胸痛的鉴别诊断之列，对心源性胸痛和非心源性胸痛进行鉴别诊断。
其次，避免先入为主的思想，扩宽临床思维，结合患者病史进行综合分析，排除引起胸痛的原因以明确诊断。
最后祛除医生的自我保护心理，遇到疑难病例时抛弃宁重勿轻的思想。
治疗中的注意事项
胃食管反流病主要的治疗手段有调整生活方式，改变饮食习惯，控制诱发反流的因素，给予促胃动力药、制酸药、黏膜保护剂、内镜和手术治疗。
在充分的治疗条件下，对于疗效不佳的患者，要警惕除外其他的非心源性胸痛疾病。因老年患者冠心病常合并胃食管反流病，当长期服用硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等抗心绞痛药物或给予足够剂量的制酸药而胸痛症状不能完全缓解时，考虑胸痛为二者共同作用所致，必须抗心绞痛药物和促胃动力药、制酸药等联合使用。
护理上，必须指导患者尽量少进食辛辣、油腻等刺激性食物，清淡饮食，避免增加腹压导致反流的某些因素，如弯腰、举重、过饱等，睡眠时呈头高脚低位，进餐后不宜马上平躺。
夜间酸突破
PPI已经广泛应用于临床，是治疗胃食管反流病最有效的药物，缓解率≥90%。但是有部分患者在每天规律服用PPI的情况下，症状仍未得到有效控制，其主要的原因是夜间酸突破（NAB）。
夜间酸突破是指应用PPI每日2次的患者在夜间（22:00～6:00）胃内pH＜4.0且持续超过60分钟的现象。夜间酸突破现象的发现解释了部分难治性酸相关性疾病的发生机制，其发生的原因主要有以下几个方面：
1.质子泵的抑制和再生。PPI仅对激活的质子泵有抑制作用，而对未激活的质子泵无抑制作用。但是夜间激活的质子泵明显比白天少，故PPI在夜间的抑酸作用明显减弱。
2.幽门螺杆菌（Hp）感染的影响。Hp能产生氨，中和夜间胃酸，故Hp阳性患者出现夜间酸突破现象较少。
3.胃酸昼夜分泌机制的影响。夜间迷走神经兴奋或夜间组胺升高，导致夜间的胃酸分泌异常增加。
4.PPI的药物代谢。因不同个体身上PPI的代谢酶即肝脏细胞色素P的不同，引起个体间PPI代谢不同。
总之，需要把胃食管反流病纳入胸痛的诊断和鉴别诊断，扩宽临床思维，明确其机制，尽可能减少将胃食管反流病误诊为冠心病噢~
（原文刊登于《医院·医师在线》杂志第期临床诊疗栏目，原题：胸痛鉴别诊断，别漏了胃食管反流病）
医师在线：jcyy
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