医院
李志勇医师
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学习报告与体会
内镜所见：
循腔进镜达回盲部。沿回盲瓣进入回肠远端约15cm，所见回肠远端未见异常。部分肠腔大量粪便，未能清除并清楚观察。距肛门缘约为70cm结肠可见一大小约为0.8cmX0.6cm的息肉，表面黏膜粗糙、发红(活检1块）。余所见结肠黏膜未见明显异常。距肛门缘约为5-9cm直肠近全周可见一溃疡性肿物，肿物溃疡底深且覆以大量污物，溃疡堤不规则隆起，溃疡堤质脆触之易出血（活检6块），肿物处肠腔偏心性狭窄，内镜通过困难但尚可通过。混合痔。
内镜诊断：
1、直肠癌(性质待病理,距肛门缘约为5-9cm)。
2、结肠息肉（性质待病理，距肛门缘约为70cm），建议择期内镜下期切除。
心得体会：
该患者以“便血1月”来院就诊，完善肠镜检查提示进展期直肠癌，病理提示腺癌，建议外科就诊。
通过该病例，有两点体会：
1、结肠镜检查是诊断和预防结直肠癌最有力的武器之一，随着我国消化内镜技术的普及，结肠镜的检查数量日益增多。根据《柳叶刀》杂志发表的研究表明一次肠镜检查可使17年内肠癌风险降低30%。另外，据相关文献报道，95%的肠癌是由结肠息肉演变而来，肠道息肉从良性发展到恶性，一般需要15-20年时间。
如果能在早期发现，经内镜治疗，治愈率可达到90%以上。所以早发现、早诊治才是治疗结直肠癌的关键，尤其是消化道癌的筛查工作的开展，大大提高了检出率。
2、肠镜如发现进展期直肠癌，除常规病理活检外，应注意留取清晰的图片，如大小、范围等，尤其是病灶至肛管的距离尤其重要，可指导外科医生选择治疗方案，所以，肠镜检查仍需注意细节方面。
内镜所见：
食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为40cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常。胃窦小弯局部呈瘢痕样改变，瘢痕表面黏膜充血、粗糙，瘢痕处未见明显肿物及溃疡等,瘢痕周围黏膜充血、粗糙。余胃窦黏膜充血、粗糙,局部可见散在糜烂灶(于胃窦前壁近小弯、胃窦大弯分别活检1块），幽门充血、水肿。所见十二指肠球部及降部未见明显异常。
内镜诊断：
“胃窦高级别上皮内瘤变内镜下治疗术后1年”：
1、胃窦小弯瘢痕样改变，考虑为治疗后改变，建议密切追随、定期复查。
2、慢性萎缩性胃炎伴糜烂（C-1，性质待病理），Hp(-)。
心得体会：
该患者为胃窦高级别上皮内瘤变ESD术后复查，术前及术后复查既往定期复查，每次均均表现为慢性萎缩性胃炎。
根据《中国慢性胃炎共识意见》，《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识意见》，慢性胃炎特别是慢性萎缩性胃炎的患病率一般随年龄增加而上升。无论慢性萎缩性胃炎还是慢性非萎缩性胃炎，患病率均随年龄的增长而升高。这主要与Hp感染率随年龄增加而上升有关，萎缩、肠化生与“年龄老化”亦有一定关系。
慢性萎缩性胃炎(CAG)是指胃黏膜上皮反复损伤引起胃固有腺体萎缩、伴有或不伴有肠化生、假幽门腺化生的一种慢性胃病,属于消化系统复杂性疾病。CAG是胃癌前病变的中间环节，CAG若不及时干预,胃黏膜萎缩病变疾病可进展为肠上皮化、异型增生,最终进展为胃癌。因此，CAG防治对降低胃癌发生率具有重要意义。Hp感染可使胃黏膜产生不同程度的炎症反应，长期活动性炎症刺激、免疫反应可使胃黏膜出现萎缩甚至肠化生，增加CAG进展为胃癌的风险。
木村竹本提出萎缩性胃炎的分类，根据萎缩自幽门扩展的范围，分为：萎缩自贲门延伸之幽门，成开放型（O）。贲门有幽门之间萎缩不相连接称为闭合型（C）。根据萎缩部位部位，由轻到重又分为C1、C2、C3及O1、O2、O3共六类。每型发展为胃癌的几率不同，所以该患者给与根除Hp治疗，定期复查胃镜，密切随访。
医院
*琳琳医师
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学习报告与体会
内镜所示：
食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为33cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常，胃角局部黏膜粗糙（活检1块），胃窦部黏膜平薄，部分黏膜下血管透见，胃窦四壁可见散在糜烂（于胃窦后壁活检1块），幽门充血、水肿。所见十二指肠球部及降部未见明显异常。
内镜诊断：
1、慢性萎缩性胃炎伴糜烂（C-1，性质待病理），Hp(-)，建议追随。
2、胃角局部黏膜粗糙（性质待病理）,建议追随。
心得体会：
本例既往外院胃镜+病理提示肠上皮化生，为充分观察病变及评估病变进展情况，给与醋酸染色。
胃黏膜肠上皮化生，胃黏膜肠上皮化生（IM）是指胃黏膜上皮在病理情况下被类似肠黏膜上皮及腺上皮所代替，是由慢性胃炎到胃癌发生过程中的重要环节。目前临床诊断主要依靠内镜检查及胃黏膜活检病理证实，但内镜下的诊断与病理结果一致性不高，且至今尚无明确的胃黏膜肠上皮化生内镜下诊断标准。普通胃镜不适应于诊断伴有IM的慢性胃炎。而色素内镜+醋酸染色的应用，弥补了普通内镜的不足，不仅呈现了胃黏膜表面确切的形态特征，同时还有助于暴露隐匿病变，为活检钳获取组织标本进行病理学检查提供了准确的范围，提高了早期癌变的诊断率，从而做到早期预防、早期诊断、早期治疗。
消化道内镜检查所用醋酸溶液浓度为1.5％～２％，ｐＨ值2.5～3.0。醋酸溶液喷洒于黏膜表面可产生以下作用①溶解黏液：醋酸可破坏黏液层中糖蛋白的二硫键，使糖蛋白的四聚体结构解聚，导致黏液变稀，易被洗去，起到清洁黏膜表面的作用；②“醋酸白化”效应：喷洒醋酸后黏膜表面短暂变白，突出黏膜表面形态结构。其机制可能为：1、细胞内结构的改变；2、细胞间结构的影响。而且醋酸喷洒前不需要进行黏膜表面冲洗，喷洒后白化效应迅速消失（2-3min），不影响使用其他染料，可突出黏膜表面的形态结构。通过观察黏膜形态准确判断并指引靶向活检，降低组织活检的误差。
内镜所示：
循腔进镜至距肛门缘约75cm到达回盲部。沿回盲瓣进入回肠远端约15cm，所见回肠远端未见明显异常。部分肠腔内有粪便,无法清除干净并清楚检查。距肛门缘32cm结肠可见一大小约0.6cm×0.6cm的宽基息肉样病变（活检1块），距肛门缘15cm直肠可见一大小约1.5cm×1.8cm的亚蒂息肉样病变（活检1块），距肛门缘7-8cm直肠可见一大小约1.8cm×2.0cm的侧向发育型病变，结节均一型（活检1块），距肛门缘20cm结肠及4cm直肠可见2枚大小分别约0.4cm×0.3cm、0.2cm×0.3cm的息肉，余所见结肠黏膜光滑、完整且血管网清晰可见。余直肠黏膜充血、略粗糙。所见结肠及直肠未见明显肿物及溃疡。外痔。
内镜诊断：
1、直肠侧向发育型病变（性质待病理，距肛门缘7-8cm），建议择期内镜下切除。
2、直肠亚蒂息肉样病变（性质待病理，距肛门缘15cm），建议择期内镜下切除。
2、结肠宽基息肉样病变（性质待病理，距肛门缘32cm），建议择期内镜下切除。
4、结直肠息肉,建议择期内镜下切除。
心得体会：
大肠侧向发育型肿瘤(laterallyspreadingtumors,LST)为非息肉样大肠肿瘤中最常见疾病之一，与普通息肉样肿瘤相比，其具有更高的局部浸润性生长和异型增生的危险性。内镜下诊断LST主要分为两步骤：1、发现、识别病灶,确认病灶边界；2、对病灶各种特征进行观察,判断其病变浸润深度和病理组织学类型。
结合相关文献，对LST简单总结：LST型息肉好发于男性、中老年人群,最大直径10mm，属平坦型病变，延肠壁横向生长,主要特点为呈侧向扩展而非垂直生长,病灶主要位于直肠，其次为乙状结肠。
LST在内镜下观察，可分为两种类型:非颗粒型LST（LST－NG）及颗粒型LST（LST－G）。前者分为平坦型（LST－F）和假凹陷型（LST－P），后者分为颗粒均一型和结节混合型。非颗粒型呈扁平样改变，表面无颗粒，周边常呈伪足样向四周突出，其整体外观类似于花瓣状;假凹陷型呈扁平状外观，其中央部分也可见轻度凹陷改变。内镜下颗粒均一型表面颗粒均一，大小形态基本一致，直径一般＜3mm;结节混合型表面亦呈颗粒状，但颗粒大小不一，病变周边或中央混杂有较大的结节样颗粒，其最大直径常＞3mm。病灶分型以颗粒均一型最为常见,假凹陷型病变最少,可能是因假凹陷型病变黏膜病变较轻。由于在正常大肠黏膜下不明显,仅有黏膜粗糙或褪色、轻度发红、血管网中断或不清等表现，加之近端结肠皱襞褶皱深、结肠袋明显，常有粪渣、黏液等残留，与隆起型相比发现难度更大,内镜检查时识别难度较大,容易出现漏诊。
目前国内外治疗LST的首选方法是内镜下治疗，包括EMR、ESD。
医院
王林医师
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学习报告与体会
内镜所见：
食管入口距门齿约为17cm。距门齿约为20-30cm食管近全周可见一溃疡型病变，溃疡底深且覆以大量污物及白苔，溃疡堤不规则隆起，病变质脆触之易出血(向患者及家属交待病情后，患者及家属要求暂不取活检)，病变处食管腔呈偏心性狭窄，常规内镜通过困难但尚可通过。距门齿约为30cm12-8点位食管至食管胃交界线可见一溃疡型病变，溃疡底深且覆以大量污物及白苔，溃疡堤不规则隆起，病变质脆触之易出血(活检2块)，病变处食管腔呈偏心性狭窄，常规内镜通过困难但尚可通过。余食管黏膜粗糙，食管胃交界线距门齿约为41cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常，胃角及胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶。所见十二指肠未见明显异常。
内镜诊断：
“食管癌同步放化疗后”：1、食管溃疡型病变(距门齿约为20-30cm)，考虑病变残留，与本院-11-11内镜检查结果对比，较前进展，具体请结合临床。2、食管溃疡型病变(性质待病理，距门齿约为30-41cm)，警惕为恶性，累及食管胃交界线。3、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，胃窦为著，建议追随。
心得体会：
食管溃疡的病因复杂多样，常见包括反流性食管炎、食管异物损伤、长期置胃管引起的食管溃疡、食管静脉曲张治疗术后溃疡、食管癌、食管克罗恩病、药物性损伤、食管感染、食管癌放疗后溃疡等。
此例病人食管距门齿约为30-41cm溃疡型病变考虑反流性食管炎？食管癌放疗后溃疡？还是食管癌。根据其病情：1、既往有食管溃疡型病变，并食管癌同步放化疗后，此次为复查，并与其前内镜下表现对比，考虑较前有进展；2、溃疡较大：距门齿约为30cm12-8点位食管至食管胃交界线即30-41cm，溃疡底深且覆以大量污物及白苔，溃疡堤不规则隆起，病变质脆触之易出血，病变处食管腔呈偏心性狭窄。根据这些因素考虑恶性可能并取病检以确定，确定性质后才能根据病因对症治疗，而且需要注意患者食管管腔狭窄形成梗阻或者溃疡经久不愈形成穿孔。
内镜所见：
食管黏膜略粗糙。食管胃交界线不清。贲门至食管下段可见一溃疡型肿物(距门齿约为37-45cm)，肿物溃疡底深且覆以污物，溃疡堤不规则隆起，肿物质脆触之易出血(活检6块)，肿物处管腔狭窄，普通内镜无法通过，超细内镜通过困难但尚可通过。胃底及胃体未见明显异常，胃窦部黏膜充血、略粗糙，幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。
内镜诊断：
贲门癌(性质待病理，距门齿约为37-45cm)，侵及食管下段。
心得体会：
贲门癌为常见的消化道恶性肿瘤，位于食管与胃的连接部位，是胃癌的特殊类型，其病因复杂，一般认为生活环境与饮食习惯是人类上消化道各种癌症的两种主要致癌因素，遗传因素与胃食管反流及食管裂孔疝疾病因素也可能有一定关系。好发人群有长期吸烟、饮酒的人群；幽门螺杆菌感染的患者；反流性食管炎患者；长期吃腌菜、咸菜、泡菜、咸鱼的人群等。
对病灶局限于食管黏膜层和黏膜下层、无淋巴结和远处器官转移的早期癌或重度不典型增生，肿瘤直径1cm，病变局限且边界清晰者，可行内镜下黏膜下剥离术。对于进展期可考虑手术治疗。对已发生转移伴其他器官疾病或受全身情况等限制无法手术者，行内镜下扩张治疗改善梗阻是一种有效的姑息性治疗手段，适用于各种类型的食管狭窄。对伴严重狭窄、食管-气管瘘不能手术者，内镜下放置金属支架可显著缓解症状，提高生活质量。
贲门癌作为常见恶性肿瘤，在我国具有很高发病率，而在病情确诊后通常使用手术的方法进行治疗，但是在手术治疗后会出现预后差，疾病再次反复的问题。贲门癌目前发病机制尚无法明确，暂无有效措施预防，但良好的生活习惯或许可以减少发病率。可进行规律性锻炼，从饮食角度进行日常管理。内镜筛查可发现贲门癌和癌前病变，现阶段作为贲门癌防治措施是可行的和成功的，故建议定期筛查胃镜。
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