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脾虚是百病之源，来看《伤寒论》如何治疗脾胃的问题（内附医案）
很多朋友在后台反应，想了解脾胃调理的知识。的确，现在几乎全民脾虚，十人九个肠胃不舒服，消化不好，吸收差，脸色也暗沉不好看。
我们又处在一个讲究吃饭的社会，问候别人常说，你吃了吗？这实实在在是一句对脾胃健康的关怀和提醒。
再加上我们现在哪一个人不天天在思虑沉重的工作压力、繁重的学习负担和艰巨的养家糊口的任务。心思过重，想多了，心里就不平衡了，所谓忧思伤脾，长期在这种忧思和焦虑的情绪中，脾胃就受伤了。
现在有哪几个人敢说自己脾胃健壮的？
你的肠胃哪不舒服？胃口佳，食欲忒好，吃嘛嘛香，特别能吃，但吃了又不吸收不长肉经常容易饿，但吃了又觉得胃胀虽然感觉饿，但不想吃，只能勉强自己吃下
胃口一般，能吃，但是吃完容易胃胀胃痛
肠胃特别敏感，一换个地方或者换季、一紧张，不管吃什么就闹肚子
明明胃怕吃冷的，但总想吃凉的，喜欢吃凉的，但吃了又不舒服
总觉得胃胀、腹胀，打嗝，自觉肚子里有很多气
反酸，烧心，胃里有烧灼感
胃痛胃胀，怕吃凉的，一吃冷的胃痛明显，还拉肚子
情绪紧张或者一生气就胃痛、胃胀
大便不好，经常腹泻或经常便秘，或者腹泻便秘交替发作，或者时干时稀
明显不吸收，吃什么拉什么，大便能看到未消化的食物残渣
长年便秘，不吃水果就大便燥结，一直在用通便药
不想喝水，一喝水就恶心想吐，或者一整天都不觉得口渴，喝水很少
晚饭吃多就睡不好，或者不能吃晚饭，医院
有慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、肠炎等病史
你中招了几个？
上述罗列的这些症状主要集中在消化系统这块，实际上，中医里提到的「脾胃」，《伤寒论》讲的「胃」，「有胃气则生，无胃气则死」，不单单说的是饮食这块，实际上是涵盖了多个系统的机能，包括了心肺、消化、精神心理、生殖等等方面。
由于篇幅有限，我们今天专门来讲这种以肠胃不适、消化二便出现问题为突出表现的「脾胃不调」的情况。
脾胃为啥老有这些问题
1.食欲问题
脾胃病最常见的症状之一，就是食欲问题。你的胃口还好吗？
消谷善饥，是指易饥饿而食欲旺盛，这多数是有里热的表现，里热消食，食欲亢进，如《伤寒论》提到的「合热则消谷喜饥」，就是遇上有热的话，这个人就会非常容易饥饿，吃得很多。一般可伴有口渴饮水多，口臭，口腔溃疡，便秘等症。
不欲食，是指没胃口，不怎么想吃东西，但还是能勉强吃下一些。
大家熟悉的《伤寒论》96条讲「往来寒热。胸胁苦满。嘿嘿（默默）不欲饮食。心烦喜呕...小柴胡汤主之。」食欲不佳，不想吃东西，这是有轻度的胃虚在。
「饥而不欲食」一症，传统中医多认为是胃阴不足引起的，多用益胃汤或者山药、麦冬等以图滋养阴液胃津之功。那么是不是都可以这么处理呢？
《伤寒论》条讲「厥阴之为病。消渴。气上撞心。心中疼热。饥而不欲食。食则吐蚘。下之利不止。」这里出现了消渴，饥不欲食，感觉饿，但不想吃东西，为什么呢？
「饥不欲食」这是中焦问题，有里热（心中疼热）和水饮（吐利）夹杂影响到消化的情况，出现胃虚，这个时候如果强行饮食，勉强吃进去，就要呕吐。如果用攻下的方法，那就会下利、腹泻不止。
还提到了一个比较特别的症状「消渴」，很多人一看到它就想到糖尿病，中医里的消渴证包括一部分的糖尿病类型，但不能完全划等号。「消渴」实际上是在说这个人口渴，喝水多，但同时伴随着消耗性的小便多。出现了喝多尿多、尿频的问题，这是病入下焦了(二便、男科妇科生殖问题等都归在下焦）
厥阴病寒热错杂，有胃虚，饥不欲食，病情不止在中焦，已经病入下焦，是比较严重和复杂的情况了，需要具体辨证分析。而不是单纯归结为胃中津液的不足。
不能食，吃不下去，这个情况要分寒、热、虚、实。
比如条「......心中懊憹。饥不能食。但头汗出者。栀子豉汤主之。」心烦，胃烧，有烧心感，有的人形容感觉胃里火辣辣的，火燎燎烧得难受。同时感觉饥饿想吃东西，有食欲，但是吃不下去。
这种情况很明显是有里热，所以心烦懊恼，头汗出，胃烧心。又有胃中空虚，有虚的表现。不能食，吃不下去，因为有里热和水饮夹杂。舌苔一般是*厚腻的。
这种湿热水饮夹杂兼虚的情况，用栀子豉汤。栀子豉汤不但能治疗胃中烧灼感、反酸烧心，饥不能食，现代医学常说的反流性食管炎、胆汁反流性胃炎等，还能治疗心烦不能眠，心中懊憹、胸闷、咳喘等症，只要符合病机即可。
栀子豉汤的这种「不能食」是火证为主，偏热兼虚的，还有里寒的情况。
如「不能食，名中寒」是胃中虚冷，里寒引起的纳饮差。饮食消化是需要能量去支持的，胃中虚冷的人，腐熟消化吸收代谢的能力差，就出现吃不下，不想吃，也不想喝水。
如果辨证考虑确实是太阴里寒的问题，「以其藏有寒故也。当温之。宜服四逆辈。」要用温里的方法，用甘草干姜汤、四逆汤、真武汤等温里剂。
有人可能会问，那我脾胃虚寒，可以吃理中丸，附子理中丸这一类的中成药吗？
理中汤（或者丸剂）在《伤寒论》主要有三种用途。
一是霍乱吐利，古人说的「霍乱」不是今天的传染病，而是指又呕吐又拉肚子，上吐下泻的症状，叫做霍乱。
二是下利不欲食，就是拉肚子，胃口不好，不想吃东西，里寒影响到消化的问题了。
三是大病瘥后喜唾久不了，唾液增多，频吐之，唾液清稀，胸上有寒，可见胸痹心痛，这个是上焦有寒，还可伴有食欲不佳、吃得少、腹痛、腹胀、便稀、尿频等或然症。
这些情况的共同点都是有里寒的问题，还伴有胃虚用了人参。理中汤（丸）加上附子，变成附子理中丸，是里位寒湿邪气更重，用附子配干姜增强温里的力度。
但理中汤（丸）、附子理中汤（丸）是以太阴里寒水饮为主，偏实的证，温里剂不是补药，是祛邪攻邪法，针对里实寒邪为主的病症。
如果你已经很虚弱，不适合攻邪了，伴有呕吐、拉肚子、胃口不好、腹痛腹胀、尿频等症，虚弱为主伴有里寒，这个时候用理中丸这类的温里剂就不适合了，反而可能要考虑少阴的补虚法。
忆忘老师就经手过一例反复腹泻的医案。老年患者是数十年的肠易激惹综合征腹泻型，西药吃了几十年效果一直很差。长期伴随汗多、怕冷、眠差、口干、腹痛、乏力等症。辨证分析后用了胶艾汤（偏于补益，温补津血为主），患者各种症状都好转了，最后腹泻也止住了，后面一直没有再腹泻了。
此外，一些危重症，明明是不能食，却突然能食，要考虑是不是「除中」，除中是胃气将竭的表现，类似于回光返照。如果除中，胃气没有恢复，那就非常危险，无胃气则死。
所以说，别虚实相当重要，尤其在脾胃病这里，是选择祛邪还是补虚，病机不同理法也有差异，而不是千人一方的盲从。
食则欲呕，有食欲，但进食后想吐，或食入即吐。
比如《金匮要略》提到「食已即吐者，大*甘草汤主之。」这个呕逆不能食，吃了就吐，并不是前面说的胃虚的问题了，而是有实邪在，里热火结影响到进食，偏实热结的情况，用大*和甘草两味药搭配苦甘祛邪。甘草在这里不是补中益气的作用，而是为了祛邪。
还有如五苓散证的「水入则吐」水逆；小半夏汤证「诸呕吐。谷不得下」支饮上逆兼胃虚；妊娠恶阻的「妊娠呕吐不止」；还有现代医学的食道癌、肠梗阻、胃肠炎、食物中*、全身性感染、颅内高压等问题均可以出现食则欲呕，食入即吐一症。
呕吐一症没有特异性，也没有特效的适合所有人的止呕要药。如被誉为「呕家圣药」的生姜，适合表不解气上冲或里位寒饮造成的呕逆，大热在里引起的呕吐，伴有明显烧心、口臭、便秘的里燥热结的，就不能用生姜来止呕了，反而会助热加重不适。
2.饮食喜好
一般健康人饮食上冷热均可，无特殊宜忌。
如果喜冷，恶热，爱吃冷食，吃冷食无不适，很明显是有里热。
喜暖喜温，爱吃热食，怕凉，吃冷的不舒服，这是有里寒。
但也有的人很奇怪，喜凉，心里想吃冷的，凉的东西，但怕凉，吃了凉的胃不舒服。这是为什么？
喜凉，想吃冷的这是有热，但怕凉，吃了不舒服这是有寒。这种人是寒热夹杂的，用干姜附子去温里会助热，用大**连去清热会碍寒。需要仔细辨证分析后合理配伍。
之前就遇到过这样的病人，喜凉但喝了不舒服，要胃疼腹泻。胃口一般，有时腹胀，有时感觉能吃。打嗝，反酸。胃怕凉，但想吃冷的。大便难，干稀不调。后来就用了乌梅类方，效果挺好的。
乌梅酸温、酸泄，可以降逆治疗上气打嗝呕逆，也可以治疗下利拉肚子，还有补益的作用。能照顾里热里燥又有里寒水饮，兼胃虚的问题。
乌梅味酸，那有打嗝反酸是不是要避开酸味药？其实也不一定。很多人见到反酸就认为是胃酸分泌过多，就会下意识地使用所谓的制酸药，比如瓦楞子、海螵蛸、白芨等。但其实反酸有寒有热，有虚有实，只要辨证符合病机，就可以使用。
3.胃痛、胃胀、腹胀
胃痛、胃胀、腹胀的原因有很多，在《伤寒论》里有痞证、结胸、藏结、胸痹等说法，都是要分寒热虚实的。
比如大**连泻心汤的「心下痞」是有里热；理中汤的「吐下腹满食不消」是有里寒；生姜泻心汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤的「心下痞硬而满」是寒热互结；五苓散的「心下痞。小便不利」是有水结。厚朴生姜半夏甘草人参汤的「发汗后腹胀满者」偏于气证，伴轻微的水饮.......
这里也介绍忆忘老师治疗过的几个医案。
第一则医案是吃了不洁食物后引起胃痛胃堵1周，伴拉肚子。吃吗丁啉后胃堵稍减轻，但仍不舒服。这个人也是吃凉的不舒服，胃怕冷，但喜欢吃凉菜。大便拉稀，便后胃痛胃堵减轻，便后舒适。忆忘老师用了四逆散，病人吃完药就好了，不适症状都消失了。
第二则也是胃痛胃胀医案。患者胃痛，略胀，反酸，吃冷明显。喝水一般，胃口好，大便2~3天1次，时干时稀。伴有怕冷甚、手潮凉等症。忆忘老师给病人用了枳实薤白桂枝汤，效果也非常好。
第三个医案是一个比较复杂的疑难医案。患者腹胀、二便难、手足肿胀感。症状大概持续了十年之久，天热犯病，天冷就好。服用过酵素梅子和利尿药有一定效果。
诉：每天下午2~3点肚子发沉发胀，想大便小便但是解不出来，同时全身自我感觉发胀，且体重出现增加现象。吃完饭有撑胀感同时想吃东西且能吃。感觉轻度胃堵，胃胀，无胃疼打嗝反酸。胃怕凉，喜热食。小便不好解，尿少尿*浑浊，不吃利尿剂就夜起一次，吃利尿剂就夜起三四次且次日浑身轻松。大便不好解，不吃药的话两天一次困难，先干后粘腻，不带血。
腹部查体：腹部按压中度压痛，肚子撑胀感。
那老师用了桂甘石膏防己汤，患者断断续续吃了10付，症状就消除了，基本恢复了正常。
这三个医案都有不同程度的胃胀胃堵问题，以饮食、二便的消化和排泄异常为主要表现，但因着病机不同，所以最后选择的方药也不同。
如果按照一般的时方思维，遇到胃胀一症，多考虑胃气不能正常和降，气机停滞，通常以调理气机、健脾和胃为主要治则，多用理气消积和胃的药，如莱菔子、厚朴、陈皮、山楂、佛手、香橼等药。但如果不去综合分析这个人的四诊资料，抓住寒热表里虚实，就很容易方向走偏甚至走错，往往只能图一时之效，甚至完全无效。
胃疼、胃胀、肚子胀气不消化、恶心、嗳气.......肠胃问题频发总不好，辨证是否正确是关键。
4.大便问题
最后来说一下大便的问题。正常的大便是一天一次，香蕉状成形，不干不稀，排便习惯规律。便后不带血。
而现在大家比较多的问题，主要是便秘，腹泻，大便时干时稀等。还有黑便、便血（要先排除消化道出血疾病）。大便问题一般和现代医学上的胃肠炎、肠易激惹综合征、克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠癌等等关系比较密切。
便秘一般是考虑里结的问题。同样要分寒热虚实。有阳明里热造成的大便硬、大便难，腹部查体多有压痛拒按，脘腹胀满的表现。也有肠道津液濡养不足引起的大便燥结。或者因为小便频数，津液流失而致大便干。还有水结造成的大便硬，这个时候通常没有明显腹部压痛拒按。
腹泻则要先排除饮食不洁，大家比较容易想到的是不是有太阴里寒水饮的问题，津液缺乏推动能量，津液停留不流通变成水饮，水饮往下跑，表现出尿频、便稀。以寒为主的下利多考虑温里剂四逆辈。
但其实太阴病、阳明病、少阳病、少阴病、厥阴病等均可以出现腹泻下利。同样要分寒热虚实。
少阴病的下利是「自利而渴」，区别于太阴「自利不渴」，提示少阴津虚的问题。而以里热实结为主的多考虑大*甘草汤、大**连泻心汤这些方向。少阳湿热下利则要考虑*芩汤这一类。同样厥阴病的下利也要根据具体情况考虑泻心汤类、栀子豉汤类、乌梅丸、白头翁汤加甘草阿胶等等。
大便时干时稀的这种情况，多考虑有水饮的问题。水饮不一定就是寒的，同样要分寒热虚实。阳明、少阳可以出现偏热的水饮。太阴里寒可以出现水饮。少阴津虚也可以出现津液虚少而致的水饮。厥阴病也可以出现水饮的问题。
根据寒热虚实的不同，选择合适的方药，而不是一见便秘就用大*芒硝芦荟之物，或者就开麻子仁丸、调胃承气汤。一见腹泻就止泻，就用赤石脂、秦皮等，关键还是要辨清楚。
最后也给大家推荐一些常见的调养脾胃的食物。既是食物，也能入药。《伤寒论》是有很多食疗方的。
1.生姜
《千金翼方》这样描述生姜「味辛，微温。主伤寒头痛鼻塞，咳逆上气，止呕吐。久服去臭气，通神明。」
生姜是个表里兼顾，以表为主的药。能去里位寒饮。如果你不小心吃生冷的吃坏肚子，呕吐清水的，可以用点生姜。孕妇恶心不舒服，妊娠反应厉害的，有胃虚里寒的也可以用。
里热燥结明显的就不能用了。
2.大枣
《千金翼方》：「大枣味甘辛热滑无*。主心腹邪气，安中养脾气，助十二经，平胃气，通九窍，补津液，身中不足。大惊，四肢重。可和百药，补中益气，强志，除烦闷。疗心下悬惊，治肠澼。生枣味辛多食令人热渴，气胀。苦寒热羸瘦者，弥不可多食伤人。」
大枣性温补中益气，但偏性不小，不可乱吃，有里热燥结，或者胃虚易胃胀气逆胀满的就不吃。
张仲景说过，人体平和，唯须好将养，勿妄服药。没有生病，不要乱吃药，包括补药。
很多人有事没事，要吃点补药，以为是好事，但是不知道药有偏性，会影响人体气机，反而容易生病。所以呢，日常调养脾胃的关键在于照顾好饮食。三餐规律，不暴饮暴食，不吃压气饭，减少不必要的物欲。
忆忘老师：《伤寒论》太阴病探微
太阴病本病里寒，里寒分两种程度，严重的温里剂，不严重的是利水。就是说：里位的水饮（排除湿热）属于太阴。
中风的特征是表位涣散，是有发热。这个热会兼及里位，导致手足自温，就是太阴中风会有里热+水饮，进而发*--太阴身当发*。长期处于太阴中风状态的患者，皮肤是*的，或者面*。
因为有里热，所以，太阴病能食名中风，不能食名中寒。太阴中风掉哪里去？掉到阳明病篇、《金匮要略》去了。
中风是要发热的，热是要耗散津液的，津液虚少，里位也会发热，造成太阴中风水热，加上汗尿不利，出现*疸病机。太阴身当发*，就这么来的。
太阴篇为啥条文少，就是掉了。太阴中风=水饮+中风+发热。太阴的里寒是两种程度。太阴中风不以里寒为突出，而是中风+水饮。这下明白了吧。
为什么说中风是「次级」定义，因为中风不是在本病基础上的病机简单叠加，而是有所变化。阳明中风必须「胃家实」吗？！同理，太阴中风必须「其藏有寒当温其里」？都不是。
所以，阳明病为什么和太阴病被搞错，太阴篇条文去哪了？就是因为里病里位的寒热性质，以及在中风问题上的寒热理解错乱。
条文背熟也很重要，但不是关键的。很多人背得溜熟，但是思维仍然混乱。关键是基础问题，基础概念分类先要搞清楚，才能理解条文，也才能看出哪些是增改和误会。
明师带你解读「太阴中风与传变」
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