余振球为患者测血压
年10月22日，首都医科医院高血压科创始人、贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院（贵医附院）高血压科主任余振球教授，带着我们一行人来到毕节市七星关区柏杨林街道卫生院进行教学查房。刚好与该卫生院高血压义诊活动不期而遇，附近的老百姓蜂拥而至，早早地排着长队等着义诊。
一、义诊测出高血压就要按规范诊疗
余振球看到这样的场景，立刻坐下给患者看诊。一位79岁男性患者，余振球为其测量血压为/mmHg，随即开始询问病史。
余振球为患者测血压
问：你哪里不好？
回答：没哪不好，就是来量量血压。
问：以前知不知道血压升高？
回答：不知道。
问：目前有没有吃药？
回答：没有。
问：有没有胸闷、气紧？
回答：没有。
问：晚上睡觉要用几个枕头？
回答：一个。
问：一口气能爬几层楼？
回答：能爬四五楼。
问：四肢活动有没有力气，说话有没有不清楚？
回答：都有力气，说话和以前一样的。
问：晚上解小便几次，白天小便几次？
回答：晚上最多解小便2次，白天要比晚上多。
余教授问该卫生院医生：该患者心电图做了没有？
医生回答说：没有，这是门诊患者。
余振球指出，像这种患者要完善高血压常规检查，尤其要做心电图。目前患者虽无胸闷、胸痛症状，但该患者首次测量血压升高，要小心长期高血压引起心血管疾病。看一个高血压患者，首先要查明病因，然后要问清心血管疾病危险因素，再就是靶器官损害和心血管疾病。随后，该医生领着患者去办理住院。
二、查房高血压患者按诊疗规范诊疗
第二位患者，70岁男性，为该卫生院住院患者，余振球请该患者回到病房，对其进行教学查房。
余振球教学查房（一）病例资料
患者因“反复反酸烧心2+年，加重2天”入院。病历资料整理如下：
1、病史
现病史：近2+年来患者无明显诱因反复出现反酸、烧心，烧心以胸骨后为著，伴有轻微疼痛，无吞咽困难，无恶心、呕吐，无胸闷、气促及呼吸困难等不适。1月来上述症状加重，伴腹痛，无畏寒、发热，无头昏、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促及呼吸困难，无腹泻及黑便等不适，院外未予特殊治疗。2天来，上诉症状加重，今为治疗，遂入我院诊治，门诊以“反流性食管炎”收住我院，患者病来精神、睡眠、饮食可，二便未见明显异常，体重无明显增减。
既往史、个人史、家族史：否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史。长期吸烟、饮酒史。家族史无特殊。
2、查体
体温36.4℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压/88mmHg，神清合作，心界无扩大，心率
8次/分，律齐，各瓣膜听诊区未间及明显病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹部未见肠形及蠕动波，腹壁无紧张，剑突下压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，肝一颈静脉回流征阴性，墨菲氏征(-)，双下肢无水肿。
3、入院辅查
心电图:窦性心律，前壁心肌梗死(急性)(V1.V2.V3.V4)，ST-T异常。
腹部B超:肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。
4、入院诊断
1）反流性食管炎
2）冠心病（心肌梗死）
5、目前治疗
雷尼替丁注射液50mg静滴每天一次。
维生素C1g静滴每天一次。
维生素B60.1g静滴每天一次。
（二）教学查房1、点评
1）主诉与第一诊断一致，予以表扬。
2）管床医生依赖心电图自动报告，不会判读心电图，导联脱落未引起重视，基础理论及实践操作均不扎实，建议所有医生都必须学会正常心电图的判读。
3）既已诊断心肌梗死，却未见相应分析及治疗。
2、核对病史
患者70岁，50岁时人生第一次测血压偏高（具体值记不清），之前无发热、咽痛，当时无头昏、头痛，无胸闷、胸痛及夜间阵发性呼吸困难，夜0-1次，白昼尿3-5次。间断口服降压药（具体药名不详），未监测血压。自60岁出现爬坡时气短，一口气最多能爬2楼，未诊疗，监测血压被告知血压升高。半年前曾于“医院”完善胃镜提示“慢性糜烂性胃炎”，测血压未被告知升高。目前爬1楼即感气促、胸闷，夜尿0-1次，白昼尿4-5次。腹痛主要以上腹部烧灼样疼痛为主，与进食、体位及活动无关。
个人史：吸烟30+年，10-20支/日，已戒半年，无饮酒史，平素口味淡，喜食肥肉，夜间无打鼾史。
现场查体：血压/mmHg，双肺呼吸音清，剑突下明显压痛，无反跳痛、捻发感，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。
3、病情分析
患者高血压病史至少20年，无继发性高血压相关症状，有吸烟的高血压危险因素，需要考虑原发性高血压可能。要想到心血管疾病是意料之中。
患者70岁男性，高血压不规律治疗，有吸烟史，喜食肥肉（需要完善血脂检查明确高血脂情况），需要完善空腹血糖、餐后2小时血糖评估心血管疾病危险因素。患者目前的心血管疾病危险因素已较多，患心血管疾病是意料之中。
高血压患者出现胸闷要考虑3种情况，①高血压本身可引起，当血压下降后症状可缓解，该患者病程中多次测血压未被告知升高，气促症状未缓解，可暂不考虑高血压所致；但现场查血压仍较高，此时爬1楼即出现气促，又需再次考虑高血压所致。②心功能下降所致，需要完善心脏彩超来评估。③冠心病，患者入院心电图提示II、III、aVF、V5、V6导联T波倒置，QS波，复查心电图提示上述导联T波均直立，心电图有动态演变，此次因腹痛入院，考虑冠心病急性心肌梗死。
4、治疗意见
该患者冠心病诊断明确，ABCDE治疗方案必须按规范来。由于患者有消化系统基础疾病，抗血小板聚集药物中阿司匹林的使用，需根据是否有活动性出血而进行评估。尽快完善肝功能、血脂检查，加用阿托伐他汀。
在ACEI/ARB的选择中，根据患者血肌酐、肾小球滤过率等检查合理选择。目前患者血压/mmHg，心率88次/分，心脏抑制作用小的CCB类药物要用好，β受体阻滞剂要足剂量使用。
完善血糖检查，积极控制心血管疾病危险因素等。由于卫生院诊疗条件有限，目前患者血压还在波动，医院完善心肌酶、心肌标志物等检查，予以积极治疗。
5、展开知识点
管床医师复查心电图检查时，胸前导联安放的位置不对，已予纠正，并告知心电图胸前导联正确安放位置：V1，V2导联应位于两乳头连线胸骨旁，V4导联位于第五肋间左锁骨中线交点，V3导联在V2与V4连线中点，V5位于V4水平腋前线交点，V6位于V4水平腋中线交点。
冠心病按年世界卫生组织分类为5型：①隐匿型或无症状性冠心病；②缺血性心肌病；③心绞痛；④心肌梗死；⑤猝死。
而猝死、心肌梗死、不稳定型心绞痛是冠心病首发临床表现，既然诊断冠心病，那冠心病治疗一定要及时。
冠心病ABCDE治疗包括：A：阿司匹林，ACEI/ARB；B：β受体阻滞剂，控制血压；C：降低胆固醇，戒烟；D：合理饮食，控制血糖；E：运动及健康生活方式。
三、大高血压理念余振球为患者进行体格检查（一）病例资料
55岁男性患者，因“反复腹痛5年，加重2+小时”入院。病历资料整理如下：
1、病史
现病史：5+年前患者餐后反复出现腹痛，呈间歇性隐痛，可自行缓解，无恶心、反酸、呕吐、无发热，无胸闷、胸痛及心前区频死感，无腹泻、便秘等不适，院外诊断为“胃溃疡”，具体治疗不详，2+小时前上诉症状加重，性质同前，不可忍受，今为治疗，遂入我院诊治，门诊以“慢性溃疡不伴有出血或穿孔”收住我院，患者病来精神、睡眠、饮食可，大小便正常，体重无明显增减。
既往史、个人史、家族史：患者诉5+月前出现尿频、尿痛，于外院诊断“泌尿系感染”，长期口服药物治疗(具体不详)，否认高血压、糖尿病、冠心病。无吸烟史，无饮酒史，家族中无相关疾病记载，否认家族中有传染病及遗传病史。
2、查体
体温36.5℃，脉搏75次/分，呼吸20次/分，血压/74mmHg，心前区无隆起，心界无扩大，心率:75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。腹部膨隆，腹壁静脉不明显，未见肠形及蠕动波，上腹部压痛，无反跳痛，无液波震颤，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，肝一颈静脉回流征阴性，胆囊未触及明显异常，墨菲氏征(-)，双下肢无水肿。
3、入院辅查
血常规：WBC9.42×/L，N7.91×/L，N%84%，RBC5.4×/L，HGBg/L。
尿常规：白细胞（-），隐血（-），蛋白质（-）。
4、入院诊断
1）慢性胃溃疡不伴有出血或穿孔
2）泌尿系感染
5、目前治疗
左氧氟沙星氯化钠注射液ml静滴qd
林可霉素1.2g静滴qd
奥美拉唑40mg静滴qd
（二）教学查房1、点评
1）“慢性胃溃疡不伴有出血或穿孔”，如果阴性症状可在现病史予以描述清楚、鉴别开来，不在诊断里面用“不伴有”这样容易引起误会的词语。要做好慢性胃溃疡急性加重的鉴别诊断，医院诊治。
既往诊断“泌尿系感染”，不代表现在还有；病程中记录“大小便正常”，辅助检查无尿路感染的依据，继续下该诊断不规范。
2）体格检查应该是肺部、心脏、腹部的顺序。
2、核对病史及查体
问：该患者拍胸片没有？
管床医生答：没有。
问：肌酐值多少？
管床医生答：没查肾功能。
问：心电图有吗？
管床医生答：要心电图室的专人来做。
患者自幼气喘，天气变化转凉时反复发作，既往于毕医院住院诊断“支气管炎”，近10年来感劳动耐受力逐渐下降，但无夜间阵发性呼吸困难。1年之前未测过血压,当时夜尿10+次，白昼尿1-2次；近1年来测血压正常，现住院治疗后夜尿2次，白昼尿1-2次。此次以腹痛、腹胀来院，以上腹部为主，腹胀与进食有关，进食后感腹胀加重。
现场查体：BP/mmHg，双肺可闻及湿罗音及哮鸣音，双下肺呼吸音低，麦氏点轻压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢凹陷性水肿。
3、病情分析、指导治疗
患者自幼反复气喘，血常规提示中性粒细胞数、中性粒细胞百分比均高于正常，双肺可闻及哮鸣音，考虑支气管哮喘，需完善胸片检查。积极医院就诊治疗，弄清楚患者“支气管镜”检查等结果。
该患者有明显的右心衰竭体征，要想到长期肺部疾病可致右心衰竭，治疗心衰要使用利尿剂，需要监测电解质、肾功能等。长期高血压出现左心衰竭，会出现反复咳嗽等呼吸道症状，后发展成全心衰竭，也会有胃肠道淤血等腹胀症状。故需要完善心脏彩超等检查查明心衰原因。
高血压患者出现劳力性气促有三个原因：血压很高会引起，当血压控制后症状可缓解；心力衰竭可引起；冠心病劳力性心绞痛也会引起，所以心电图很重要。所有医务人员都应该会心电图检查，内科医生要学习心电图判读，至少认识正常心电图。
患者1年前夜尿明显增多，如果是高血压病程早期，需要警惕原发性醛固酮增多症可能；近期出现夜尿增多应该警惕高血压肾功能损害。结合该患者，总尿量减少的情况下应警惕血容量不足、肾血流量减少，肾功能衰竭，尿量减少。且目前使用左氧氟沙星抗感染，该药主要经肾脏排泄，肾功能减退的患者左氧氟沙星清除率下降，为避免药物蓄积，应进行调整用药方案。
患者立即做心电图、胸片检查，心电图提示窦性心律HR75次/分，未见ST-T异常，胸片提示支气管炎征象。
高血压患者常规13项检查包括：血常规、尿常规、血生化（肝肾功能、电解质、心肌酶、空腹血糖）、餐后2小时血糖、甲状腺功能、肾素-血管紧张素-醛固酮、心电图、超声心动图、动态血压、四肢血压、颈部血管超声、肾血管超声、腹部超声。
所有高血压患者都要完善这些检查，查清楚高血压原因、心血管疾病危险因素、靶器官损害和心血管疾病。
诊疗过程中要贯穿大高血压理念，人体作为生命的有机整体，各系统器官联系密切、互相影响。对高血压患者的诊疗要包含其他疾病，弄清楚相互之间有无联系，治疗上是否存在相互矛盾等，并给患者明确回应，做好健康宣教。
4、展开知识点
心衰是指由心脏心内膜、心外膜、心肌病变导致心脏收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，收缩障碍不能将血液充分排出心脏，导致动脉系统血液灌注不足，从而引起组织及器官缺血、缺氧的症候群；舒张功能障碍，静脉血液回心减少，导致静脉系统血液淤积。
有的高血压患者以心衰初次就诊，但因为血压高不上来而被忽略。对于高血压患者心衰时出现低血压，扩血管药物还能不能用？积极纠正心衰使心脏动力得到提升，高血压患者的血压会向原有血压水平回升。而胃肠道淤血情况下口服药物吸收不佳，所以急性心衰期间需要静脉给药，直至右心衰竭症状缓解，才能过渡到口服药物继续改善症状、改善预后。
高血压患者夜尿增多：早期考虑原发性醛固酮增多症，因为醛固酮增多，保钠保水排钾，血容量多，从而导致头痛、乏力，头痛特点为夜间头痛缓解，白天持续性疼痛；晚期考虑高血压肾损害、肾功能下降导致，白天人体基本处于站立位，回到肾脏的血流相对减少，夜晚我们睡觉时平躺，回到肾脏的血液相对较多，所以出现夜尿增多。
贵州省高血压诊疗中心第十三批短期进修学习医院心内科医生田茂婷
再到毕节贫困三县，培养人才助力脱贫攻坚
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
