白癜风有哪些要忌 https://m-mip.39.net/disease/mipso_5984335.html我逐渐适应了在日本三点一线的生活：上午进行共同研究，撰写标书之类；下午和国内视频电话等处理国内事务；晚上可以静心阅读专业书籍。我发现，在京都大学，我不是，而是（每天0点睡觉，9点上班，9点下班，一周7天）。尽管忙碌，但这三段的学习时间，规律而有效。今天做的读书笔记来自日本消化病学会的临床指南，拜托当地的同事Mo，帮我从亚马逊买了两本书，正好今天送到我的办公室。下面这两本书中，右边的是我们办公室图书室的，左边的第二版，是我刚买的，这样一来，我就可以对比阅读前后这两个版本的书，而且还可以在我的书上做标记了。对比阅读这两本不同版本的书，主要给大家分享两个方面的内容：第一，是循证医学指南的制作。作为日本的同行，他们是怎么来做指南的呢？相较于原始版本，最新的指南，其指南制作的方法学又有哪些变化呢？第二，作为消化科医生，对于当前反流性食管炎诊疗的临床问题，我们是该如何回答呢？尤其是，对于一些熟知的临床问题的答案，我们当前的把握有多大呢？
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第一部分，对于指南制作的方法学。
这是第一版的推荐等级和文献的证据水平。
刚来日本的时候，我就注意到了，这个和我们国内做循证指南类似。但是，GRADE证据等级和推荐的ABCD，在日本的第一版指南中，分成了ABC1C2D，分别是：强烈推荐，推荐，可以使用，可以不使用，推荐不使用，而在这里又进一步把C分成了C1和C2，我仔细阅读了C的部分，差别就在增加了“3）”。意思是：虽然有中级别的证据，但是临床有用性不太高，或一部分有用，但是比例不太高。这点把C分成两个小的级别，我觉得是日本当地方法学家的一个创新。不过，我觉得这个不是很好判断。可以用和可以不用，因为一念之间的依据，差别非常小。我很担心在临床推荐上不容易操作落实，但阅读后面的内容，确实有文献等级和推荐强度中，出现了C1，只能说，这是日本研究者细腻、细致的体现。也许是更符合推荐的情况。其他的方面和国际通行的GRADE分级是基本一致的。
我们来看一下，更新后的指南制作说明。
从更新后的指南来看，比上一版详细了很多，基本就是我们制作指南的过程的介绍。而且，推荐等级也和GRADE保持了一致。同时更详细的介绍了，ROB评价的内容。可以参考临床研究《如此简单的循证2》一书中的《循证评价的六大门派》那篇文章，里面详细介绍了如何评价一个证据的方方面面。（链接：好书推荐：如此简单的循证2）
指南中这页右上角的7个方面，正好是Revman软件评价的6-7个方面。这里面没有写临床问题的确定这一步，是否经过专家访谈或者调研，我觉得，或许我们在国内做的指南和共识更胜一筹？在临床问题，尤其是PICO化的方面，我们还有专门的步骤。例如中华中医药学会制作的共识制作十步法、十二步法等，也是非常详尽，而且可操作性非常强。其他方面的变化就是第2版从“文献”变成了“研究”。别看只是词语的替换，但意义明显不同了。这点非常重要。因为我们做的工作是评价这个“研究study”，而不再是“文献article”了。因此，这个字眼的更替也非常重要。
从方法学来看，日本的指南制作和中国的指南共识制作，基本保持了一致，方法学上几乎没有差别。并且，两国的制作者们都在越来越规范，不过细致的程度，确实是日本这边做的更胜一筹。因为，后面我们可以看到，不同的参考文献，每一篇都做了细致的分类，详细的标注在了后面。
日本这两版的标注方式不同了，可以看到，同一篇研究，标注的不同分类方法，其实我更喜欢第一版，颜色不同，更清晰。不过第二版的分类有差别了。
对于证据到推荐的表达也有所不同了。同样是PPI质子泵抑制剂，拉唑类对糜烂非糜烂反流性食管炎的治疗，这两版已经表述不同，第一版还说了日本国内和国外的区别；第二版，直接综合了国际的研究，进行了合并。这个A，在第一版中是推荐的等级，相当于强推荐，而在第二版表述的是证据的级别，表示High，推荐的强度在第二版中为1，强推荐，%。这个是如何算出来的，在前言中并没有交代，在我们国内计算这个值，应该是多个专家名义组法来讨论，进行投票得出的。
总之，从方法学上，我觉得是更简约简单，符合临床医生的思维了，符合准确和可操作性。值得我们学习和探讨。
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第二部分，我们来看一下，日本的消化指南，对于临床实践指导的几个重要问题。
首先我们看一下目录和诊疗的流程图。这个我们直接看第二版的了，我觉得第二版更简洁，直接一个流程图，而第一版好几个，有点乱。从这里我们也可以看到细致的内容，比如，流程图上标注的，CQ2-1等，都可以在后面的目录找到相应的临床问题。非常明确的以问题为导向，而且都是我们临床最
