柳叶刀非食管癌,这个进行性吞咽困难是 [复制链接]

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导读

在教科书上，“进行性吞咽困难”总是与“食管癌”形影不离。但在真实世界里，某一疾病的“典型症状”却不总是对应特定疾病。想找出潜伏在症状背后的“真凶”，线性思考是远远不够的。

患者，男，77岁，因进行性吞咽困难1天，严重、持续的上腹与胸骨后疼痛2天而入院。

一周前，该患者出现了干咳和鼻炎的症状。入院前3天，他的私人医生给予了其强力霉素，但该患者在服用了2粒药片后出现了吞咽困难，症状呈进行性加重，最终该患者因无法摄入流食或水而入院。

三周前，该患者被诊断出患有非ST抬高型急性冠脉综合征和轻度胃食管反流，因此接受了低剂量阿司匹林（毫克/天）、替卡格雷、阿托伐他汀、雷米普利和美托洛尔的治疗。

此外，他没有服用其他任何药物，未接受抑酸治疗。

该患者以往无吞咽困难、过敏史。体重近期无明显变化。

体格检查显示，该患者上腹轻度压痛，无法正常饮水（在摄入食物后的30s内会反流）。神经系统检查无异常，生命体征正常。

心电图提示心脏无缺血性改变，胸片、全血细胞计数均无异常。

口服对比剂后急诊胸部CT显示下段食管壁明显增厚，管腔狭窄和阻塞，如图A所示，见下：

图（A）：由药物诱发的食管炎。胸部CT扫描显示食管壁增厚（绿色箭头处所示）；图（B）：上消化道内镜图像显示食管鳞状剥脱（B）。

上消化道内镜检查可见一长达10厘米的纵向溃疡，似由脱落的食管粘膜组成，肿块占据了管腔一半的位置，如图B所示，见上）。

病变活检标本的组织学检查显示：无嗜酸性粒细胞的非特异性食管炎。

停用强力霉素，并给予埃索美拉唑（静脉注射，40毫克/次，2次/日）1天后，该患者能正常摄入流质饮食；2天后，该患者能正常摄入固体食物。

出院后，患者遵医嘱服用埃索美拉唑（40毫克/次，2次/日）和其他药物（包括阿司匹林等）共2月。

6周后复查上消化道内镜，内镜结果显示食管完全正常，炎性改变已完全消失。

患者诉疼痛消失，无吞咽困难或其他食管运动障碍的症状。至此，疾病确诊为由强力霉素引起的严重性食管炎，患者应避免服用该药物。

药物性食管炎的典型表现为近、中段食管交界处（即食管三分之一处）存在的炎症和溃疡。

该病最常见的主诉是吞咽痛，强力霉素和非甾体消炎药的使用是最常见的诱因。

虽然该病例里的患者不存在食管动力障碍，但通常来说，有潜在食管动力障碍的患者更有可能发生这种疾病。大部分药物性食管炎的病变较轻，若病变较重、合并溃疡，极易被误诊为食管癌。

危险因素包括老龄、食管运动功能受损，服入的药片体积大和外在性食管压迫等。

一般来说，如果条件允许，药物性食管炎患者的口服药物应改为不诱发食管炎的替代药物，液体制剂更佳，服用使应伴服大量水，且服用后应保持站立或上半身挺直30分钟。

医脉通编译整理自：RossApostolov,NatassiaTan,AbhinavVasudevan.etal.Adifficultpilltoswallowrug-inducedoesophagitis.Lancet;:.

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