自年，人们就认识到胃食管反流病（GERD）的存在。多年过去了，从发病机制到治疗，人们对于该病的认识有了重大进展。GERD包括反流性食管炎（RE）、非糜烂性反流病（NERD）及Barrett食管1。抑酸剂是治疗GERD的主要药物，继质子泵抑制剂（PPI）之后，钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）也获批上市，成为我国共识推荐治疗RE的首选药物2。
然而，由于GERD的临床表现多样，患者可能就诊于不同的科室，部分临床医生对GERD的认知尚存在不足，可能出现漏诊和误诊。年12月，JAMA发表最新综述，对现有证据进行整理，总结更新了有关GERD的症状、鉴别诊断、治疗及随访等内容，希望促进临床医生对这一常见疾病的更深入了解，提高规范化的诊疗能力。
不识庐山真面目？认识GERD的常见症状
GERD患者通常表现为胸骨后灼烧感或胃内容物反流，但也可表现为食管外症状，如慢性咳嗽、喘息、哮喘或慢性咽喉炎等。其他不典型症状包括胸痛（常见）、消化不良、恶心、腹胀和嗳气。因此，除了消化科，GERD也应在耳鼻喉科、口腔科、心内科等更多学科中引起重视。
表1GERD的临床症状
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临床实践中的“避坑”指导，做好GERD的鉴别诊断
对症状的评估应从全面的病史开始。鉴别胸痛是否由心脏疾病引起是十分重要的。仅出现吞咽困难和体重减轻或伴有胃食管反流症状的患者应进行上消化道恶性肿瘤的筛查。如果可能诊断为GERD，可以尝试用PPI进行经验性治疗，以确定症状是否消失。如果仍无法排除GERD，患者应通过内镜检查、pH监测和食管测压进行评估（如表2）。
表2鉴别诊断应在怀疑患者有GERD的前提下进行评估
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另外，JAMA的综述还总结了针对GERD的治疗建议。综述指出，除调整生活方式外，抑酸治疗是其主要治疗方式。在明确证实为GERD的部分患者中，也可考虑外科治疗。当前，新的内镜和微创技术正在发展，但这些技术尚未显示出长期的有效性和安全性。
明确治疗目标，解析RE的一线治疗
以上JAMA以GERD为一个整体，对现有临床证据进行了综述。但GERD各分型的临床症状、内镜下表现、治疗后反应等，也存在差异。作为GERD中较常见的一类疾病，RE在内镜下表现为食管黏膜的破损，即食管糜烂和（或）食管溃疡。其在有GERD症状的患者中发生率为18%~25%4-5。RE可能与典型的胃食管反流症状相关，但也可能无症状3。
食管黏膜损伤可引起上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管、食管腺癌等并发症。数据显示，RE患者发生Barrett食管的风险是普通人群的5倍，而Barrett食管可使患者发生食管腺癌的风险增加至30倍6。此外，黏膜损伤程度越重，对患者生活质量的影响也越严重7。
当前，RE的治疗理念在不断完善，有效的治疗不仅应以症状缓解为目标，而且应以食管黏膜愈合和降低肿瘤发生风险为目标8。其中，黏膜愈合可促进症状缓解、改善生活质量，是更有意义的治疗目标9。此外，RE初始治疗后应定期进行随访10，以观察疾病是否复发，各级别RE患者均可从内窥镜复查中获益11。
表3GERD患者的治疗
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PPI和P-CAB是治疗RE的首选药物。但是，PPI治疗8周的黏膜愈合率仍不理想。24h胃内pH＞4的时间所占比例（HTR）与RE患者黏膜愈合率显著相关，而大多数PPI（每日2次）难以达到24h胃内pH4HTR≥75%的标准，抑酸并不充分12。此外，PPI需餐前服用，或每日多次用药，均会降低治疗依从性13-14，是导致黏膜愈合不理想的原因之一。
P-CAB的代表药物是富马酸伏诺拉生片（以下简称“伏诺拉生”）。研究显示，PPI难治性RE患者接受伏诺拉生20mg治疗24h后，24h胃内pH4HTR可达96%15，可见伏诺拉生具有更高的黏膜愈合率，可以更好实现RE的治疗目标。
表4PPI与P-CAB在疗效及安全性方面的对比
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小结
在过去的年多年间，GERD从一种很少见的诊断成为目前上消化道疾病中最常见的诊断之一，虽然GERD患病率有所升高，但更主要的是人们在这年内对GERD症状模式的认识以及诊断方法的进步。这些对GERD的更深入认识，也不断为患者带来了更有效的新治疗方法。
参考文献
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VV-MEDMAT-03，批准日期4/24/
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