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点评专家：兰春慧教授
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点评要点
关于病史及检查中的描述及问题
该患者为十二指肠球部溃疡伴出血，病历的主诉、现病史、实验室和辅助检查及病情诊治经过描述具体，临床思维清晰，治疗及时有效，措施得当。患者老年男性，病情较危重，但通过有效治疗恢复及预后较好，按时回访。但仍存在以下几方面问题：
第一，该患者为腹痛、黑便，老年患者，胃镜检查提示十二指肠球部溃疡——Ⅱa期，在胃镜下应该补充forrest分级，利于临床医生判断其出血风险，从而决定采取内镜下治疗或药物治疗。
第二，患者高龄，合并幽门螺杆菌（Hp）感染，胃镜显示胃黏膜萎缩，胃角糜烂灶，活检提重度炎症。综合以上情况，患者属于高危患者，应高度警惕胃早癌情况。因此在随访过程中，需采用放大胃镜或特殊光染色胃镜，如NBI。并对患者进行靶向活检，而不是满足于球部溃疡的诊断。
第三，患者存在Hp感染，但采取的检测方法是血清抗体检测，应采用内镜下快速尿素酶实验来检测Hp感染更为合适。
第四，Hp检测方法多样，包括有创检测及无创检测。其中血清抗体学检查，有其相应的适应证，一般说来，Hp感染后即使成功根除，抗体存在的时间仍然较长，甚至可达数年，因此一般不将其作为现症感染的证据，也不能用于治疗或者复查，主要是用于流行病学调查。
另外，对于一些特殊情况，比如：①消化性溃疡存在活动性出血，其他方法监测呈阴性，但又高度怀疑Hp感染，此时可补充血清抗体检查以帮助诊断；②胃MALT淋巴瘤行其他检查排除阴性结果，应进行血清抗体监测来进一步证实；③存在严重肠化生或者萎缩病情，如其他Hp检测呈阴性，需辅以血清抗体检测。因此，血清抗体一般用于流行病学调查和以上3种情况。本患者已行胃镜检查，无活检禁忌，应根据指南将内镜下快速尿素酶实验作为首选检测方法。行快速尿素酶实验时为提高阳性率应注意：①于胃窦和胃体各取一块，增加组织量；②观察时间足够，以尽可能提高阳性诊断率。
关于诊断中存在的问题
目前，对于内镜下是否能够诊断Hp感染，仍然存在争议，并未纳入指南推荐。但在临床事实践中可以通过胃镜观察到Hp感染的一些间接征象，了解间接感染征象，有利于帮助医生发现病变，如患者合并Hp感染，临床医生可定其为胃癌风险人群，从而着重筛查早癌。根除Hp属于胃癌一级预防，筛查早癌属于胃癌二级预防，我们在临床工作中要把一级预防和二级预防有机地结合起来。
在内镜下Hp感染有如下征象：①胃体部集合静脉消失，高度提示Hp现症感染；②胃黏膜的肿胀粗大或呈蛇形；③胃部可见点片状发红或者弥漫性发红；④附着黏液浑浊；⑤胃部存在中等度以上萎缩肠化生或结节样改变，还包括*色素瘤、增生性息肉等。不过，不能仅根据以上表现，就绝对肯定Hp感染，仍要辅助于其他检测方法，比如快速尿素酶试验、呼气试验或其他方法。
关于后续治疗及随访中存在的问题
本病历在治疗部分显示选用三联治疗方案：PPI（艾司奥美拉唑）、抗生素（阿莫西林和呋喃唑酮），但在讨论部分提及了四联治疗方案，前后不一致，不能确定最初是否使用了铋剂。在克拉霉素和甲硝唑双重耐药率高的地区，不推荐用三联方案，应选用四联疗法，在我国指南中也推荐铋剂四联方案作为经验性治疗首选方案。由于患者未进行药敏实验，应主张选用经典铋剂四联方案，由PPI、铋剂及两种抗生素组成，抗生素指南推荐了6种选择，包括阿莫西林、呋喃唑酮、四环素、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星，其中左氧氟沙星不推荐在初次治疗中使用。
本患者应采用PPI、铋剂联合、阿莫西林和呋喃唑酮的四联治疗方案，治疗周期推荐14天，这与病历中描述的疗程一致。
患者使用PPI有三方面的理由：
第一，抗生素发挥疗效需要高PH环境，使用PPI后PH升高，使抗生素半衰期延长，加强了抗生素的作用，尤其是阿莫西林、克拉霉素这样的PH依赖性抗生素，更需要PPI的作用。
第二，PPI的选择受CYPc9基因影响，快代谢患者需要调整PPI剂量或给药次数。有部分PPI受基因多态性影响较小，本病历中使用的艾司奥美拉唑通过CYPa4代谢，个体差异小，在临床使用中较为推荐。除抗Hp治疗外，本例患者胃球部溃疡合并出血，同时出现黑便，因此使用PPI的另一重要目的为止血，对于非静脉曲张引起的消化道出血，要求胃内PH维持并大于6，这是止血的关键，PH＜6后血小板解聚，止血效果差。
第三，在溃疡的发病中，胃酸、胃蛋白酶的自我消化是重要环节——“无酸无溃疡，没有Hp就没有溃疡的复发”。因此，溃疡治疗中必须给于抑酸剂，目前主要为PPI，能够促进溃疡愈合，因抗Hp治疗要继续使用PPI促进溃疡的愈合。
专家寄语
该病为消化科最常见病种之一——消化性溃疡的诊断及治疗。临床医生应注意不同Hp检测方法的适用人群，重视内镜下评估出血风险，合理选择根除Hp治疗方案。
Forrest分级有利于临床医生判断消化性溃疡出血的风险，Ⅰa指溃疡上有喷射状出血，再出血滤高达80%~%，需引起临床医生高度重视；Ⅰb溃疡表面有活动性渗血，再出血率高达45%；Ⅱa指非出血性血管的裸露，本患者从胃镜图片上来看，可见非出血性裸露血管，再出血风险高达50%；Ⅱb溃疡表面有附着的血凝块，再出血率高达25%；Ⅱc溃疡表面有色素点，再出血率10%；Ⅲ底部洁净，再出血率5%。
指南推荐对于Ⅱb以上的情况，需要进行内镜下治疗，可降低再出血风险，包括内镜下注射治疗（如肾上腺素注射治疗）、热凝止血、机械止血（止血夹）。内镜下治疗联合药物治疗可大大降低再出血及外科手术风险，因此内镜下forrest分级对于临床医生对患者的诊断、治疗及随访非常重要。
兰春慧教授
陆*医院消化科副主任，
副主任医师、教授、博士生导师。
中华医学会消化病分会幽门螺杆菌学组委员；
重庆市医学会消化分会幽门螺杆菌学组组长；
中华医学会消化病分会青年协作组委员；
中华医学会消化病分会微生态协作组委员；
中华医学会消化病分会食管疾病协作组委员；
重庆医学会消化内镜专委会副主任委员；
重庆市中西医结合消化专委会副主任委员；
重庆消化及内镜医师协会副会长。
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