■呕血的病因
■呕血的临床表现
■呕血的伴随症状及鉴
呕血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。常伴有黑便，严重时可有急性周围循环不足或衰竭的表现。
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病因
引起呕血的原因很多，临床上最常见的病因是消化性溃疡，占40%以上，其次是食管或胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变及胃癌。此外如频繁干呕后出现呕血，应考虑食管贲门黏膜撕裂。年龄大的患者除考虑胃癌外还应注意恒径动脉综合征。当病因未明时，也应考虑一些少见疾病，如平滑肌瘤、血管畸形、血友病、原发性血小板减少性紫癜等。为方便起见，通常将呕血分为门脉高压和非门脉高压性两类。
非门脉高压性
食管疾病
食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管癌、食管溃疡、食管损伤等。
胃部疾病及十二指肠疾病
胃溃疡、十二指肠溃疡、急性胃黏膜病变、吻合口或残胃黏膜糜烂或溃疡、胃癌（包括残胃癌）、胃息肉、胃血管异常（血管瘤、动静脉畸形）、其他肿瘤（淋巴瘤、平滑肌瘤/肉瘤、神经纤维瘤）、胃黏膜脱垂伴溃疡、急性胃扩张、胃扭转、胃血吸早病、胃克罗恩病、胃结核、十二指肠溃疡、十二指肠憩室、十二指肠非特异性炎症、十二指肠肿瘤。
胃肠邻近器官疾病
胆道结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、肝癌、肝脓肿、肝动脉瘤破入胆道、胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃累及十二指肠、主动脉瘤、肝及脾动脉瘤破裂入上消化道、纵隔肿瘤或脓肿。
全身性疾病
遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性此癜、血友病、血小板减少性紫癜、白血病、弥散性血管内凝血、尿*症、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎累及上消化道、其他血管炎、流行性出血热、钩端螺旋体病等。
门脉高压性
食管胃底静脉曲张破裂
肝硬化、门静脉阻塞、Budd-Chiari综合征。
门静脉高压性胃病
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临床表现
呕血与黑便
呕血前常有上腹不适和恶心，随后呕吐出血性胃内容物。其颜色视出血量的多少及在胃内停留时间的长短及出血的部位而不同。出血量多、在胃内停留时间短、出血位于贲门或食管，则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色；当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样，为棕褐色。呕血的同时因部血液经肠道排出体外，可形成黑便，出血量大时大便颜色可为暗红色。
失血性周围循环衰竭
出血量占循环血容量10%以下时，病人一般无明显临床表现或稍无力；出血量占循环血容量10%—20%时，可有头晕、无力等循环血容量不足的表现，多无血压、脉搏等变化；出血量达循环血容量的20%以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状；若出血量在循环血容量的30%以上，则有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现；慢性失血循环血容量不足者，症状较急性失血者轻。
血液学改变
出血早期可无明显血液学改变，出血3—4小时以后由于组织液的渗出及输液等情况，血液被稀释，红细胞、血红蛋白及血细胞压积逐渐降低。血尿素氮升高，表现为肠源性氮质血症。
其他
可出现发热等表现。
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伴随症状
伴上腹痛
中青年人，疼痛具有一定周期性与节律性，而且反复发作，出血后上腹痛能缓解，多为消化性溃疡；中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性或疼痛规律较前改变并伴有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃癌。
伴*疸
右上腹绞痛、*疸、畏冷发热伴呕血者，提示可能有胆道出血。*疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。
伴肝脾大
脾大，有肝掌、蜘蛛痣、色素沉着、腹壁静脉曲张或伴有腹腔积液，化验有肝功能异常，提示肝硬化门脉高压；肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表现凹凸不平、*疸、消瘦、血清甲胎蛋白（AFP）阳性者，多为原发性肝癌。
伴腹部肿块
应考虑胃、胰腺、肝胆肿瘤。
伴其他
近期有服用非甾体消炎药史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变；在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门黏膜撕裂。
伴头晕、黑朦、口渴、冷汗
提示血容量不足；上述症状于出血早期可随体位变动（如由卧位变坐、立位时）而发生；伴有肠鸣音亢进者，提示有活动性出血。
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诊断思路
a、确定是否为呕血
注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。食用动物血、猪肝、铋剂、铁剂、碳粉或中药等也使粪便变黑，应加以鉴别。
b、呕血的诱因
有否饮食不节、大量饮酒、*物或特殊药物摄入史，是否有外伤手术史，是否有精神刺激等应激状态。
c、呕血的颜色
可帮助推测出血的部位和速度，如食管病变出血或出血量大、出血速度快者，多为鲜红或暗红色；胃内病变或出血量小、出血速度慢者，多呈咖啡色样。
d、周围循环不足或衰竭表现
有否口渴、头晕、黑矇、心悸、出汗等症状，有否晕厥或昏倒等。
e、询问既往史
既往是否有慢性上腹部疼痛、反酸、胃灼热、嗳气等消化不良病史，注意疼痛规律是否改变，近期是否有消瘦、食欲不振史，是否有肝病、*疸史和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及反应等，询问既往史有助于出血病因分析。
问诊程序
（1）确定呕血，注意与咯血、口腔鼻咽部出血鉴别。
（2）呕血的诱因（大量饮酒、*物或特殊药物摄入史等）。
（3）主要症状特点：呕血的颜色、频率、量，周围循环表现。
（4）伴随症状：消化系统及其他系统症状。
（5）诊疗经过：检查，药物及其剂量、用法、疗效。
（6）既往病史：消化性溃疡、肝硬化及长期药物摄入史等。
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