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质子泵抑制剂餐前吃还是餐后吃？每次吃多少？
质子泵抑制剂（PPI）即H+/K+-ATP酶抑制剂，因其抑酸作用强大而持久、安全性高，是目前用于预防和临床治疗酸性相关疾病的首选药物。但国内外质子泵抑制剂相关不良反应的报道也越来越多，如何合理使用质子泵抑制剂已成为临床亟待解决的问题。
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质子泵抑制剂可引起的不良反应
服用质子泵抑制剂后，部分患者会出现头痛、腹泻、恶心、胃肠胀气、腹痛、便秘、口干等不适症状，一般症状较轻，停药后可自行缓解。
但如果长期服用，可能会出现以下几种严重不良反应：
1、微量营养素缺乏：如钙、铁、镁、维生素B12等吸收障碍；
2、感染：近端小肠内细菌过度生长（SIBO）、自发性细菌性腹膜炎、肺炎等；
3、骨质疏松和骨折；
4、痴呆、急慢性肾炎、心肌梗死；
5、胃肠道肿瘤。
众多专家认为质子泵抑制剂治疗的风险源起用药不规范，主要包括超适应证、超剂量、超疗程用药以及药物联合使用不当等情况。因此，优化质子泵抑制剂应用也要针对上述几个方面进行。
亮点抢先看
细节1：哪些情况下需要使用质子泵抑制剂？
细节2：质子泵抑制剂餐前吃还是餐后吃？每次吃多少？
细节3：质子泵抑制剂什么时候减量，什么时候停药？
细节4：哪些药物与质子泵抑制剂联用会产生相互作用？
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哪些情况下需要使用质子泵抑制剂？
▎质子泵抑制剂的常规应用
目前国内常用的质子泵抑制剂有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑和艾普拉唑。
表1：不同质子泵抑制剂口服剂的适应证
备注：Hp（幽门螺杆菌）；*包括预防非甾体抗炎药（NSAIDs）相关性溃疡；参考信息来自原研药的药品说明书，**参考《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》。
表2：不同质子泵抑制剂注射剂的适应证
备注：参考信息来自原研药的药品说明书。
▎质子泵抑制剂预防性应用最容易出现超适应证用药
质子泵抑制剂预防性应用主要包括对应激性溃疡、药物相关性胃肠黏膜损伤及内镜下黏膜剥离术/内镜下黏膜切除术（ESD/EMR）后迟发出血的预防。
图1：预防性使用PPI处方精简流程
（1）质子泵抑制剂预防危重症患者应激性溃疡仅适用于高危人群
根据最新指南，对于应激性溃疡高危人群，应在危险因素出现后静脉注射或滴注常规剂量质子泵抑制剂，当患者病情稳定可耐受足够的肠内营养或已进食、临床症状开始好转或转入普通病房后可改为口服或逐渐停药。
表3：应激性溃疡的危险因素及预防用药建议
*多中心研究结果显示呼吸衰竭和凝血功能障碍为应激性溃疡的独立危险因素。
（2）质子泵抑制剂对药物相关性胃肠黏膜损伤及溃疡的预防
非甾体类抗炎药（NSAIDs）引起胃黏膜损伤的危险分级如下表所示，对于NSAIDs致胃肠道损伤的高风险患者，要避免使用NSAIDs，如果必须使用，可以选择环氧化酶-2（COX-2）抑制剂，并合用质子泵抑制剂；中等风险患者可选用COX-2抑制剂，或者传统非选择性NSAIDs合用质子泵抑制剂；没有危险因素的低风险患者，不需要预防性用药。
表4：服用NSAIDs患者发生胃肠道不良反应的危险分级
注：幽门螺杆菌感染是NSAIDs相关消化道黏膜损伤的独立危险因素。
（3）预防抗血小板药物引起的胃黏膜损伤及溃疡
质子泵抑制剂是预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选药物，优于H2RA，包括高剂量H2RA。建议根据患者具体情况，决定质子泵抑制剂联合应用的时间，高危患者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用质子泵抑制剂，6个月后改为H2RA或间断服用质子泵抑制剂。对于预防NSAIDs和抗血小板药物引起的胃肠黏膜损伤及溃疡，推荐可按常规剂量的质子泵抑制剂给药，每日给药1次。
（4）预防内镜下黏膜剥离术/内镜下黏膜切除术（ESD/EMR）后迟发出血
预防ESD/EMR后迟发出血和促进人工溃疡愈合，建议从手术当天起静脉应用常规剂量质子泵抑制剂，每天2次，2-3d后改为口服常规剂量质子泵抑制剂，每天1次，疗程4-8周。对于ESD/EMR术后的高危患者，也可使用80mg静脉注射+8mg/h持续输注共72h的方案，伴有术后迟发出血风险及人工溃疡延迟愈合高危因素（切除标本长径40mm、术中反复电凝止血、凝血功能异常、糖尿病等）的患者，可酌情增加质子泵抑制剂用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂，并定期随访，调整用药。
（5）预防肿瘤化疗致胃黏膜损伤
不推荐在化疗期间常规使用质子泵抑制剂预防胃黏膜损伤。肿瘤患者使用存在致吐风险的化疗药物时，如果伴有胃部不适，可在止吐方案中短程应用质子泵抑制剂对症处理至化疗结束。
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质子泵抑制剂餐前吃还是餐后吃？每次吃多少？
质子泵抑制剂给药途径主要包括口服给药（含鼻胃管给药）及静脉给药。
▎口服给药
质子泵抑制剂是前体药，经代谢生成的活性产物作用于活化的质子泵才能取得最佳抑酸效果，晨起时壁细胞上新生质子泵最多，进餐使其活化，因此，质子泵抑制剂应在早餐前0.5～1h服用，若每天服用2次，另1次应在晚餐前0.5～1h服用。
表5：质子泵抑制剂常规剂量与维持剂量（mg）
注：40amg用于反流性食管炎
对吞咽困难的老年人宜选用含肠溶颗粒或合多微粒胶丸的胶囊、片剂或颗粒剂，可将胶囊内容物、药片(置于温水中溶解，但不能咀嚼、研磨)或颗粒剂放在温开水中、酸奶中或糊状食物中服用，也可以放在流汁中鼻饲。
质子泵抑制剂在酸中不稳定，对于不能整粒吞服胶囊或肠溶片剂的低年龄段儿童，可选用具有微囊或多单元微囊系统制剂工艺的肠溶颗粒、肠溶片或肠溶胶囊去壳，准确分取需要剂量的质子泵抑制剂肠溶微囊颗粒伴水或果汁吞服，分取的微囊颗粒不得被粉碎、咀嚼或溶解后服用。
▎静脉给药
质子泵抑制剂首选口服给药，口服疗法不适用时考虑静脉给予，静脉给药途径包括静脉注射和静脉滴注，静脉用质子泵抑制剂给药时应严格参照说明书，严格甄别静脉滴注和静脉注射制剂，不得混用。
表6：质子泵抑制剂注射剂溶媒选择
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质子泵抑制剂什么时候减量，什么时候停药？
表7：各类疾病质子泵抑制剂的用药方案
《老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识》（年）中指出，除严重肝功能障碍者需酌情减量外，其他老年人应用质子泵抑制剂与中青年人一样，无需调整剂量；根据适应证，严格控制质子泵抑制剂应用的疗程；尽量避免大剂量（加倍标准剂量或以上）、长时间（6个月或以上）应用质子泵抑制剂；维持治疗时，一般采用标准剂量或标准剂量的半量。
《老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识》（年）中指出，当低镁血症者在增加镁摄入仍不能纠正时，建议停用质子泵抑制剂；建议对使用质子泵抑制剂超过一年并有疑似贫血症状者进行血红蛋白水平的检测。
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哪些药物与质子泵抑制剂联用会产生相互作用？
大部分质子泵抑制剂经CYP2C19/3A4代谢，且对CYP2C19、CYP3A4等转运体存在不同程度的抑制作用。同时，因为质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，势必会引起一些pH依赖型溶解药物的吸收利用，具体如下表所示：
表8：质子泵抑制剂与药物的相互作用
综上，质子泵抑制剂在胃酸相关疾病的治疗和在预防性应用时发挥着不可替代的作用，虽然长期用药可能会出现一系列不良反应，但只要严格掌握适应证，严格控制剂量和疗程，不良反应的发生率可以明显下降。
参考来源：
[1]刘政和,李利安.质子泵抑制剂相关不良反应的研究进展.胃肠病学,,24(4):-.
[2]湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）[J].中南药学,,14(7):-
[3]质子泵抑制剂临床应用指导原则（年版）[J].
[4]预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见（广东省药学会年7月1日）
[5]医院药学专业委员会,等.质子泵抑制剂优化应用专家共识.医院药学杂志..5
[6]老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识[J].中华老年医学杂志,,34(10):-
[7]儿童质子泵抑制剂合理使用专家共识（年版）[J].中国实用儿科杂志,,34(12):-
[8]