□医院梁宝松
上午正忙碌的时候，一位59岁的男性患者由家属陪同走进了我的诊室，家属告诉我，医院做了胃镜，有慢性胃炎、霉菌性食管炎，主要症状是上腹部疼痛，吃过饭疼得厉害，经过药物治疗效果不佳。
根据患者的诉说，他的主要问题是上腹部疼痛。诊断腹痛，我用的是我的九问九思。
九问就是问诊九条：1.原因诱因；2.部位；3.性质；4.程度；5.发生时间；6.持续时间；7.放射；8.伴随状况；9.缓解方法。
九思即逻辑思维的九条：1.局部脏器的疾病；2.邻近脏器的疾病；3.远处脏器的放射痛；4.皮肤和全身病；5.主动脉夹层和少见病；6.伴发热优先考虑外科病；7.急性发作优先考虑外科病；8.先考虑器质性疾病再考虑功能性疾病；9.先一元论再多元论。
按照这个“套路”，经过询问，患者主要是餐后上腹部疼痛，每次疼痛在走路的时候加重，停下时减轻或消失，每次疼痛几分钟不等，没有后背和左上臂放射疼痛，根据这些疼痛特点，我怀疑他可能是不典型心绞痛。
当我要求他做活动平板检查的时候，患者和家属异口同声地说：“我们在家里就诊，做了心电图，医生说排除了心脏病，给我们做的胃镜，你给好好治疗霉菌性食管炎和胃炎就可以了。”“他有霉菌性食管炎和胃炎，但是他的疼痛性质和那种病不吻合，我认为必须排除冠心病！你们听我的话，去做个活动平板检查吧。”最后他们听从了我的建议。检查结果显示，活动平板试验阳性！患者真的是冠状动脉出了问题，就是冠心病。
为什么心电图没有明显异常？我想告诉大家，心电图对心律失常以及已经发生的心肌梗死诊断阳性率非常高，但是对于心肌缺血，真的非常不敏感。活动平板试验有了负荷，对于心肌缺血诊断的阳性率要高很多。因为这对夫妇是农民，我给这对患者夫妇打了个比方，如果要犁地，不该用耧，如果要播种，不能用犁，也就是说，查心肌缺血不能用心电图！
回头再看这个病例，大家明白心电图是怎样“骗过”医生眼睛的吗？我反复说，医生需要练好基本功，认真理解各种检查的原理和特点，根据病情选择检查，诊断疾病需要发散思维，按照“套路”诊断，切不可头痛医头，脚痛医脚！
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