文章号：
W-07-:36:29
作者：
陆峰[1]
单位：
山医院（医院）[1]
中医药对慢性稳定性心力衰竭的康复治疗，介入点应该在急性失代偿心衰和慢性心衰的交界阶段，对于该阶段无缝隙连接治疗，可能更能体现中医药的优势。
通过梳理近30年HfrEF药物研究，进展总体缓慢。而心衰死亡率下降可能已到瓶颈阶段。这种情况下我们需要思考重心是放在治疗心衰疾病本身还是在引起疾病的病因？那么这种情况下，药物或者设备是否足够？在现有药物的一些探索，可能会突破我们现有的部分认识，例如年口服抗凝药物的心衰探索性研究（COMMANDERHF）：目标旨在探索对于缺血性心肌病患者，凝血因子是否对慢性心衰的发生发展有所作用。例患者的24月随访之后发现，各项终点事件的发生率并未显著降低，相反出血风险却大大增加。表明心力衰竭事件不受抗凝药物的影响，而且血栓事件本身对心力衰竭结局影响很小。
这提示我们需要重新
心衰是反复进展的过程，是慢性稳定期和急性失代偿期的转换，通俗讲就是由好变坏或者由坏变好，目前治疗目标更应该：重视症状的改善、缓解和生活质量的提高。病人存活的时间可能无法延长，更需要考虑在存活阶段疾病控制更稳定、症状改善更好。尤其是在急性失代偿期到慢性稳定性阶段转换过程，或者在慢性心衰稳定期中加载中医药康复治疗可能更具有独特的优势，越早加载，越早获益。因此中医药对慢性稳定性心力衰竭的康复治疗，介入点应该在急性失代偿心衰和慢性心衰的交界阶段，对于该阶段无缝隙连接治疗，可能更能体现中医药的优势。
在这个过程中，需要有精确的靶点或标志物来明确患者的获益。现代心脏康复领域中，运动耐量是一个关键点，运动耐量的提高可以降低风险事件以及改善患者生活质量。而提高运动耐量可能就是中医药的重要优势。
一般认为慢性心衰概念为：症状、体征稳定1个月以上，此时可视为过渡期，可以抓住这个机会做更多工作。中国心衰指南中，新加入了中医药的治疗手段，得到了更多专家的认可。实际上，中医药治疗心力衰竭已有悠久历史：《*帝内经》已有对心力衰竭相关症状的记载“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也…”，古代的独参汤、参附龙骨牡蛎汤到现代的参附注射液、参麦注射液等也已有了很多临床证据。
一、现代中药治疗的规范
毛静远团队研究总结：心衰基本病机为气虚和血瘀，相当于本虚和标实。现代中医认为心衰症候分为三类：气虚血瘀、阴虚血瘀、阳虚血瘀。毛教授团队对用药规律进行整理，并于年形成《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》，治疗方法包括慢性稳定期应用口服中成药类治疗以及急性失代偿期应用中药注射液治疗，其中气虚血瘀型推荐应用益气类中成药养心氏片等治疗。
中国心衰指南中“中医药被归为有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物”，而年中医药则被列入“慢性HfrEF的药物治疗”，证明了现代心衰疾病中医药治疗已有一席之地。中国扩张型心肌病指南中药物治疗也首次引入中医药治疗推荐。国际化方面，医院张运院士团队的中医药治疗心衰研究发表于JACC，得到了国外专家的
国内多个中心已形成各具特色的慢性心衰康复诊疗技术。长医院孟晓萍教授团队PCI术后心脏康复方案中，明确了中医康复治疗慢性心衰的指导原则。
河医院总结了中医心脏康复“7E”管控方案：综合评价、动静结合运动、中医外治疗法、辩证食疗、情志疗法、康复教育、循证辩证用药、电子监控系统。康复治疗首先需要明确危险因素分层，并切合患者自身条件进行评估：如平板、步行试验等，指导患者合理开展运动康复。
三、中药介入康复治疗
运动耐量是康复治疗最常用的的衡量指标，以前如抗心肌缺血药物主要
目前心脏康复策略提高运动耐量方法包括：运动训练和药物治疗，而单纯运动训练尚有难度。从中医角度看，气虚证与运动耐量降低具有一定相关性。气虚的表征就是乏力气短自汗等，西医评判依据运动耐量。如果运动耐量5Mets基本确定为气虚，需要强化补气。
在门诊上，建议采用简易评估方法：三步法问诊（3、5、7Mets评估），通过对患者日常活动情况进行运动耐量评估，预判心脏康复标准和风险，如患者运动耐量3Mets，则需要补气类药物进行干预。
目前常见中成药在活血补气方面有很大的差别，益气类代表养心氏片为补气最强中成药。组方源自山东省名中医周次清教授的“养心理论”—气虚血瘀证补气兼活血三个内核：保留活血化瘀，以通为养；心理情绪对疾病的预后症状，以安为养；核心理念治病求本，对于全身性疾病需要脏腑补益，以补为养。养心氏片功效特点为同补心脾肾气、活血止痛、养心安神，更加适合气虚证。其组方为纯植物类中药，补气起效较慢，临床试验证实应用养心氏片8周起效，同时纯植物组方也决定了其安全性高的优势，研究表明，养心氏片不良反应率为罕见，适于长期服用。
目前养心氏片已被纳入多个专家共识，同时《养心氏片治疗慢性心力衰竭疗效及安全性的meta分析》、《养心氏片治疗心力衰竭临床疗效的meta分析》和《养心氏片治疗心力衰竭疗效的meta分析》的发表证实了养心氏片的治疗价值，“心病更需心药养”，期待联合养心氏片为心衰患者的康复治疗带来更多获益。
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