来源骨科疾病防治与康复
作者华中科技医院张波
骨骼的钙储备就好比一个蓄水池我们的骨骼长期处于一种动态平衡过程中，这个动态平衡包括新骨生成和破骨溶解两个环节。
打一个简单的比喻，人体骨骼钙储备就好比一个装有“进水阀门”和“出水阀门”的蓄水池：外源性补充钙及矿物质原料通过“进水阀门”进入，钙盐矿化沉积入骨骼蓄水池;与此同时骨骼的破骨细胞不断将骨骼钙盐和矿物质溶解，通过“出水阀门”将钙质从骨骼蓄水池中逐渐流失。
人的一生中骨总量并不是恒定的，随着年龄变化呈现出一定的规律。
在青少年时期，进水阀门大，出水阀门小，新骨骼生成速度大于骨骼破坏的速度，此时持续有钙质沉积入骨骼;
青壮年时期，进水阀门与出水阀门的流量相当，成骨速度与破骨速度相当，骨骼蓄水池中钙含量维持动态平衡;
一旦进入中老年期(尤其是女性进入绝经期)，由于出现内分泌紊乱(女性失去雌激素对骨骼的保护作用)，这种动态平衡就被打破，出水阀门流量大于进水阀门流量，骨骼溶解吸收速度大于骨骼新生重建速度，导致蓄水池中的钙质大量流失，导致蓄水池中的钙含量不断下降，最后导致蓄水池干涸，油尽灯枯。
因此，防治骨质疏松的基本策略是“开源节流”原则，重建新的平衡，一方面通过不断补充钙剂和活性维生素D(开源)，另一方面通过抑制骨骼吸收药物，甚至促进新骨生成药物，堵住钙流失的“漏洞”(节流)，使骨骼钙蓄水池达到一个动态新平衡，此时“补钙”就能达到事半功倍的效果。
这就是为什么因此单纯的补充钙剂效果往往不太理想的原因，补充适量钙剂和维生素D同时，还要促进骨生成，同时也要阻止骨的流失，这样才能有效的控制骨质疏松症，同时骨密度的改善需要一个长期治疗过程，因此治疗过程中需要一定耐心。
骨质疏松症防治的措施(一)调整生活方式
(1)建议摄入富含钙(虾皮，芝麻酱，紫菜，海带等)、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，并每天摄入牛奶ml或相当量的奶制品。
(2)充足日照：建议上午11:00到下午3:00间，尽可能多地暴露皮肤于阳光下晒15～30min，每周两次，以促进体内维生素D的合成，尽量不涂抹防晒霜，但需注意避免强烈阳光照射，以防灼伤皮肤。
(3)规律适度的运动：游泳或在水里走路对骨质疏松的人来说最为合适，其他抗阻运动如举哑铃及慢走、慢跑、太极拳、瑜伽、舞蹈和兵乓球等都很适合骨质疏松患者，运动应循序渐进、持之以恒。
(4)戒烟，限酒，避免过量饮用咖啡和碳酸饮料，尽量避免或少用影响骨代谢的药物。
(二)充足钙和维生素D摄入量
前面讲到，防治骨质疏松的基本策略是“开源节流”，其中“开源”最重要的部分就是保证充足的钙和维生素D摄入量。
成人每日钙推荐摄入量为mg，维生素D为U/d;
50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为～mg，65岁以上老年人推荐维生素D摄入量为U/d，除去每日通过饮食约摄入元素钙mg，故尚需补充元素钙～mg/d，而用于骨质疏松症防治时，维生素D摄入量剂量可为～U/d。
补钙的原则是尽可能通过饮食摄入充足的钙，饮食中钙摄入不足时，可给予钙剂补充。补充钙剂需适量，超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险，高钙血症和高钙尿症时应避免使用钙剂。补充维生素D制剂时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙浓度。
(三)抗骨质疏松药物
在骨质疏松症的治疗药物中，钙剂和维生素D只是基础用药，它们可以为骨的形成提供原料，但发生骨质疏松症后仅仅靠“开源”补钙和维生素D是远远不够的，还要“节流”堵漏。
抗骨质疏松症药物可以通过减少骨骼的吸收，或者促进新骨的生成，或者其他机制实现“节流”堵漏效应，增加骨密度，改善骨质量，显著降低骨折的发生风险。对于已经确诊的骨质疏松症或已经发生过椎体和髋部等部位脆性骨折者、或骨量减少但具有高骨折风险的患者除了补充钙剂，还需要联合抗骨质疏松症药物治。
如何选择骨质疏松药物?骨质疏松治疗有最新的治疗指南，对于广大医护人员应该能够很好理解，但是对于普通大众，很难读懂指南，本文主要是个人对于骨质疏松指南的解读，结合平时诊疗经验，对于骨质疏松药物治疗做一个推荐。事先声明，不带有任何倾向性和商业利益，仅仅是个人用药经验，很多药物我没有提到，并不代表哪些药物不好，只是我个人知识有限，希望大家理解。有一点需要强调，医院接受规范化个体化的治疗方案，其重中之重在于预防!
(1)钙剂的选择
目前市面上钙剂种类繁杂，鱼目混珠，更有甚者打着补钙吆喝赚老人的钱。钙剂的选择应该遵循钙含量高，溶解度高，吸收率好，口感佳四个原则。由于补钙是一个长期的过程，因此在购买之前先要计算一下，看在同等剂量下哪种钙剂的价格更便宜一些，或者含有维生素D的钙剂等，即应选择“性能/价格比”较高一些的产品。
例如碳酸钙含钙量高，副反应小，吸收率高，是目前最常用最经济的钙剂;而枸缘酸钙含钙量稍低，但水溶性较好，胃肠道不良反应小，且能减少肾结石的发生，适用于胃酸缺乏和有肾结石风险的患者，高钙血症和高钙尿症时应避免使用钙剂。
补充钙剂需适量，超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险。若无禁忌，建议口服碳酸钙D3片，每片钙含量为mg和U维生素D，每次1片，一天两次，每片价格不到1元钱，比什么美国钙片，英国钙片，日本钙片等等保健品都有效，也经济实惠。
(2)维生素D的选择
维生素D最主要(80-90%)、最天然、最经济的来源是充足日照。然而很多人出于防晒、美容的目的，舍弃了这种最易获得的来源。
在骨质疏松症患者中，维生素D缺乏相当普遍且危害严重，不推荐成人一次大剂量普通维生素D的年储备给药方法(容易中*)，也不推荐成人常规使用活性维生素D制剂。对于老人、肝肾功不全的患者，由于活性维生素D不需要经过肝肾的转化即可利用，更加合适。不同患者需要补充何种类型的维生素D则需要听取专科医生的意见。使用期间需要定期复查血钙及尿钙以防止维生素D中*。目前常用的活性维生素D有骨化三醇和阿法骨化醇，选择其中一种即可，每天花费大约在3-4元。
(3)抗骨质疏松药物选择
抗骨质疏松症药物按作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物及传统中药(表1)。在选择抗骨质疏松药物选择之前，需要对患者做一个风险评估，这个风险评估可以参照《骨质疏松预防与治疗系列(一)》自评，医院请专科医生给你做一个风险评估。
对于评估骨折风险不高的骨质疏松症患者，首选广谱抗骨质疏松口服药物治疗（表2）；
对于高骨折风险患者(如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、极重度骨质疏松)或口服药不能耐受、禁忌、依从性不高患者，可考虑使用注射制剂(表3,4)。
如果有新发骨折伴疼痛的患者可考虑短期使用降钙素，降钙素类药物的突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松症及其骨折引起的骨痛有效（表5）。
围绝经期和绝经后女性，特别是有绝经相关症状(如潮热、出汗等)、泌尿生殖道萎缩症状，以及希望预防绝经后骨质疏松症的妇女如仅椎体骨折高风险，而髋部和非椎体骨折风险不高的患者，也可考虑选用雌激素或选择性雌激素受体调节剂（表6）
简而言之，一般骨质疏松症或者中度以下骨折风险患者(钙片+维生素D+阿仑膦酸钠);严重骨质疏松症或者高危骨折风险患者(钙片+维生素D+唑来膦酸或特立帕肽);骨质疏松骨折疼痛期(降钙素短期使用，疼痛缓解后改成上述两种方案)。
抗骨质疏松药物使用效果评估和疗程如何判断吃药有效果?抗骨质疏松药物需要吃多久?这是很多骨质疏松症患者关心的问题。
判断骨质疏松治疗效果，最直接的方法就是骨密度检测，而且建议医院，结果更具有可比性和重复性。用药后若骨密度稳定或增加，没有新发骨折或骨折进展的表现就证明抗骨质疏松治疗成功，也就是说不好不坏也是一种成功，如果治疗后骨密度提升，那就更幸运了。
有患者在服用抗骨质疏松药物期间，仍然发生一次脆性骨折，患者就会对治疗产生怀疑，这个并不能代表药物治疗失败，但是提示了该患者骨折风险高，此时就需考虑换药或评估继发性骨质疏松的病因;对于正在使用阿仑膦酸钠或者唑来膦酸药物的患者，治疗成功的目标是骨转换指标值维持在或低于绝经前妇女水平，这个需要到专业机构抽血化验。
抗骨质疏松药物疗程需要个体化定制，无论哪一种方案治疗应至少坚持1年，口服双膦酸盐治疗超过5年，静脉用双膦酸盐治疗超过3年，应对骨折风险进行评估，应该全面评估患者发生骨质疏松性骨折的风险，如为低风险，可考虑停药;如骨折风险仍高，可以继续使用双膦酸盐或换用其他抗骨质疏松药物(如特立帕肽)，特立帕肽疗程也不应超过两年。
骨质疏松症的发生往往是一个漫长的过程，因此治疗骨质疏松症也不是一蹴而就，需要根据自身骨质疏松情况定制个体化的治疗方案，补钙和维生素D的同时联合抗骨质疏松药物治疗，同时需要有足够的耐心，坚持用药，重建骨骼新的平衡，这样才能实现骨质疏松症治疗的事半功倍效果，省心又省金。
钙和维生素D，该补还得补！
来源名医之家作者章振林
年尾，JAMA上发表的一篇文章指出补钙和维生素D不能降低50岁以上社区人群骨折风险。这篇文章一出，在网上引起轩然大波，点赞和质疑声不绝于耳。真是没想到连小编老妈都听说了，厉害了我的妈呀！
话说小编当初也是担心老妈绝经后患上骨质疏松才给她特地买了钙片和维生素D。要知道我国老龄化愈发严重，骨质疏松症的流行趋势也愈演愈烈，骨质疏松症还可能引发脆性骨折、骨骼畸形、活动能力下降、心血管疾病等多重并发症。
这下小编困惑了，JAMA这篇文章真的“靠谱”吗？补钙和维生素D真的没用吗？不知道大家是否也有同样的困惑呢？带着这份困惑，小编采访了中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会候任主任委员、上海交通医院骨质疏松和骨病主任章振林教授。
钙剂/维生素D，该补还得补！
★骨质疏松防治：增加峰值骨量，延缓骨丢失
首先，骨骼强壮是维持人体健康的关键，成年前骨骼不断构建、塑形和重建，骨形成和骨吸收的正平衡使骨量增加，并达到骨峰值；成年期骨重建平衡，维持骨量；此后随年龄增加，骨形成与骨吸收呈负平衡，骨重建失衡造成骨丢失。骨量随年龄的变化如下图所示：
骨质疏松症的主要防治目标包括改善骨骼生长发育，促进成年期达到理想的峰值骨量；维持骨量和骨质量，预防增龄性骨丢失；避免跌倒和骨折。
★钙和维生素D是骨骼强壮不可或缺的两种营养素
钙不仅是骨骼的重要组成成分，还是人体不可缺少的重要矿物质，是维持神经与肌肉功能必不可少的重要元素。99%的钙存在于骨骼和牙齿之中，另外1%的钙大多数呈离子状态存在于软组织、细胞外液和血液中，与骨钙保持着动态平衡。充足的钙摄入对获得理想骨峰值、减缓骨丢失、改善骨矿化和维护骨骼健康有益。
维生素D最主要的功能是帮助人体进行钙的吸收和利用，充足的维生素D可增加肠钙吸收。美国和英国老年病学会临床指南以及国际骨质疏松基金会的报告中，均认为维生素D是一种有效预防老年人跌倒的干预措施。维生素D可以有效增加肌肉力量、提高平衡能力及改善骨骼质量，降低老年骨质疏松患者跌倒风险。
章教授还打趣说：“举个最简单的例子，体内维生素D含量高的人，过马路都会走得更快一些”。
★我国居民普遍钙和维生素D摄入不足
中国人与西方人饮食生活习惯不同，西方人好喝牛奶、食牛肉、晒日光浴，他们的钙摄入量相比更加充足。而中国人以高碳水化合物的膳食为主，我国南方居民多以大米为主食，北方以小麦粉为主。此外膳食纤维的摄人量较高，但动物性食物的摄入量较少，这就决定了大多数国人普遍钙摄入不足，营养调查显示我国居民每日膳食约摄入元素钙仅mg。
版中国居民膳食营养素参考摄入量（表S1）建议，成人每日钙推荐摄入量为mg（元素钙），50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为-mg。尽可能通过饮食摄入充足的钙，饮食中钙摄入不足时，可给予钙剂补充。
当前中国城乡居民的膳食仍然以植物性食物为主，动物性食品为辅，但维生素D主要存在于海鱼、动物肝脏、蛋*和瘦肉中，植物性食物几乎不含有维生素D。
维生素D除了食物来源之外，还可来源于人体自身的合成制造，也就是我们常说的多晒太阳，人体皮肤内的脱氢胆固醇经阳光紫外线照射会形成维生素D3。但我国大陆多数地区的冬春季节常是阴雨天气，阳光并不充足。
由此看来，在我国维生素D不足状况普遍存在。7个省份的调查报告显示：55岁以上女性血清25OHD平均浓度为18μg/L，61.0%绝经后女性存在维生素D缺乏。
因此对于我国居民，在加强营养的基础上，对于钙和维生素D摄入不足的人群，适量补充钙剂/维生素D是完全有必要的。
哪些人要补充钙剂和维生素D？
“食补是最好的，多吃富含钙的食物，如牛奶、乳酪等。患者就诊我们首先就要先问他们的饮食结构，一个从来不喝牛奶的人钙的摄入肯定是不够的。”章教授强调，补钙和维生素D首选调整生活方式，加强营养均衡膳食、充足日照和规律运动，之后才是补充钙剂和维生素D。
★高危人群更要注意补充钙和维生素D
体育锻炼少、容易跌倒、伴有糖尿病、炎性肠炎等疾病的高危人群更需注意钙和维生素D的补充。对于日光暴露不足和老年人等维生素D缺乏的高危人群，建议酌情检测血清25OHD水平，以了解患者维生素D的营养状态，指导维生素D的补充。骨质疏松症的主要危险因素见下表：
这篇JAMA文章没有颠覆骨质疏松防治理念
谈及JAMA的这篇文章，章教授发表了一些自己的看法。
首先，JAMA发表的这个文章是一篇meta分析，纳入的是针对50岁以上的社区全人群进行的随机对照临床试验（RCT）。值得注意的有两点：
第一，这些RCT中没有骨密度检查的数据，这些人群有多少是骨质疏松人群尚不清楚，而对于骨质疏松患者而言，单独的补钙和维生素D是不够的，也显然无法明显降低其骨折风险。
第二，文章中骨折的种类并未细分是骨质疏松性（非暴力）骨折还是暴力骨折。
因此综合而言，我们无法从这篇meta分析中得出确切结论“健康的非骨质疏松老年人群补充钙/维生素D无法预防骨质疏松性骨折”，也就是说，这篇文章并未颠覆“健康老年人适量补充钙和维生素D可预防骨质疏松”这一观念。
章教授进一步指出，目前不少研究已经证实，补充钙剂和维生素D可降低骨质疏松性骨折风险，但是仍然缺乏大规模随机对照试验。相比于欧美国家，我国在骨质疏松相关领域的研究相对较少一些，有待这一领域研究者们的共同努力。章教授还透露，相关大规模研究也正在积极筹备中。
骨质疏松治疗四大“拦路虎”
1、就诊率低
“老百姓知道得了这个病，不来看病。”章教授用一句最简单的话道出了骨质疏松就诊率低的现状。虽然近20年来上海骨质疏松症的检出率和就诊率已经明显提高，但我国骨质疏松症诊疗率在地区间、城乡间存在显著差异，整体的诊治率较低。
2、患者依从性差
“骨质疏松跟高血压、糖尿病同为慢性病，需要长期治疗。骨质疏松药物治疗至少需要坚持1年，比如口服二膦酸盐一年，一周一次；静脉二膦酸盐一年一针。有些患者来看过一次就不来了，依从性差是很大的问题，国外也存在这个问题。”章教授表示，很多患者对疾病危害的认识度低，坚持治疗的积极性不够，时间愈久，愈易忽视。
3、治疗见效慢
章教授指出，“骨质疏松不同于高血压，高血压吃药后很快就能降下来，骨质疏松治疗后往往不能立竿见影，短期内可能看不到明显的改善，一般要1年才有骨密度的提高，预防骨质疏松有可能需要3年才能见效。”
4、治疗手段较为单一
骨质疏松症的防治措施主要包括基础措施、药物干预和康复治疗。目前骨质疏松治疗药物主要包括骨吸收抑制剂（二膦酸盐、降钙素等）、骨形成促进剂等，可供医务人员和患者选择的治疗药物种类不多，特别是骨形成促进剂种类较少，且有些药物价格昂贵。
临床热点问题答疑
1、补充钙剂和维生素D时，需要注意什么？
①骨质疏松患者长期服用活性维生素D和碳酸钙，约5%的人可能会导致高尿钙，应定期监测（每3-6个月）24小时尿钙、血钙、血磷、PTH等指标。
②高钙血症和高钙尿症时应避免使用钙剂。补充钙剂需适量，超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险。
③临床应用维生素D制剂时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙浓度。不推荐使用活性维生素D纠正维生素D缺乏，不建议1年单次较大剂量普通维生素D的补充。
④钙剂选择需考虑其钙元素含量、安全性和有效性。不同种类钙剂中的元素钙含量见表S2，其中碳酸钙含钙量高，吸收率高，易溶于胃酸，常见不良反应为上腹不适和便秘等。枸橼酸钙含钙量较低，但水溶性较好，胃肠道不良反应小，且枸橼酸有可能减少肾结石的发生，适用于胃酸缺乏和有肾结石风险的患者。
2、在严重骨质疏松的患者应用静脉双膦酸盐达到三年后，评估低风险后，停药多久可以考虑再次启动双膦酸盐治疗？
应该全面评估患者发生骨质疏松性骨折的风险，包括骨折史、新出现的慢性疾病或用药情况、身高变化、骨密度变化、骨转换生化指标水平等。如定期随访发现①身高进一步缩短，怀疑骨折或再次发生椎体骨折；②骨密度下降5%；③发生脆性骨折；④血检异常时可考虑再次启动治疗。如患者治疗期间身高仍下降，则须进行胸腰椎X线摄片检查。
治疗骨质疏松光靠补钙可以吗作者祝瑞来源骨舞关爱
“补好钙就能治疗骨质疏松”老年朋友们经常会听到此类的广告语，骨质疏松真的光靠补钙就可以了吗？我们今天一起来学习一下。
骨质疏松是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的全身性骨代谢疾病[1]。现阶段抗骨质疏松治疗药物主要分为三大类：基本补充剂、抗骨吸收药物、促进骨形成药物[2]，而钙剂，是属于基本补充剂中的其中一种，钙剂是保证骨健康的基本补充剂，适量的钙可减缓骨丢失，改善骨矿化。钙剂补充治疗已被证明对绝经后和老年性骨质疏松症有益，但单纯补钙不能替代其他抗骨质疏松药物的治疗[3]。
钙剂在提高骨密度的作用上，较别的抗骨质疏松药物为弱。但钙剂和别的抗骨吸收药物联合应用时，可以增强这些药物对骨密度的作用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可降低骨折风险和替代其它的抗骨质疏松药物的治疗。[4]
那么，每天需要补钙多少才够呢？我国营养学会制定的每日钙摄入推荐量成人为mg(元素钙)，绝经后妇女和老年人为mg。目前的膳食营养调查显示，我国老年人平均每日从饮食中获得的钙约为mg，故每日应补充的元素钙为～mg[5]。除此之外，我们还可以多食用以下含钙高的食物：
在治疗骨质疏松时，除了基本的钙、维生素D等基本补充剂，还需要联合使用抗骨吸收药物或促进骨形成药物联合治疗。因此，各位患有骨质疏松症的朋友们可不能完全听信“单纯补钙就能治疗骨质疏松”的传言哦，还要积极配合专业的医学治疗方案。
参考文献：
[1]严红梅，张振海.中药治疗骨质疏松症的研究进展[J].中草药,45（8）：-
[2]冯颖瑜.骨质疏松症的药物治疗[J].医学综述,1（20）：-
[3]冯颖瑜.骨质疏松症的药物治疗[J].医学综述,1（20）：-
[4]*琪仁.钙、维生素D与原发性骨质疏松症[J].中国实用妇科与产科杂志,30（5）：-
[5]冯颖瑜.骨质疏松症的药物治疗[J].医学综述,1（20）：-
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