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引用格式：中华医学会热带病与寄生虫学分会艾滋病学组.艾滋病合并侵袭性真菌病诊治专家共识[J].中华临床感染病杂志,,12(4):-.DOI:10./cma.j.issn.-..04..
艾滋病是由人类免疫缺陷病*（HIV）感染所致的以机体免疫功能受损为主要特征的一种传染病，主要表现为各种机会性感染和肿瘤。侵袭性真菌病(Invasivefungaldisease，IFD)是指真菌侵入人体后在包括血液在内的人体各组织中生长繁殖而导致的以炎症反应、组织损害和器官功能障碍等病理生理改变为特征的疾病。IFD常是HIV感染进入艾滋病期的重要表现，HIV感染不仅给IFD的诊治带来挑战，还增加了患者死亡的风险。近年来随着HIV筛查不断普及，我国艾滋病新报告的患者数仍呈增长趋势，且很多患者在HIV感染得到确诊时已处于艾滋病期，患者免疫功能高度抑制[1]，IFD发生的风险高。尽管抗反转录病*治疗（Antiretroviraltherapy，ART）在临床的广泛应用改变了艾滋病机会性感染的流行病学特点和疾病谱，但IFD仍是艾滋病患者常见的机会感染和死亡原因[2-4]。艾滋病患者存在明显的免疫缺陷，其合并IFD的诊治思维和策略也有其自身特点，IFD的诊断和治疗相较于一般人群也更为复杂和困难。为了进一步规范艾滋病合并IFD的诊治，中华医学会热带病与寄生虫学分会艾滋病学组组织国内感染病学和真菌学专家编写了此专家共识，本共识参考了“中国艾滋病诊疗指南（版）”[5]、“美国感染病学会艾滋病及其机会性感染诊疗指南（版）”[6]，以及国内外其他真菌感染相关指南中的相关内容，重点突出我国艾滋病合并IFD的流行现状和诊治实践。本共识将随着艾滋病合并IFD流行病学的变迁，以及临床与基础研究的进步而定期更新。
一、艾滋病合并IFD的流行病学
在ART出现以前，IFD是艾滋病患者就诊、住院和死亡的重要原因。国内研究发现，在住院艾滋病患者中，IFD的发生率为41.2%，病死率高达22.9%[7]。ART的广泛应用改变了艾滋病患者的预后，也改变了其机会性感染的流行状况。据近年我国的报道，住院艾滋病患者中真菌感染率为17.5%~36.6%[8-11]。ART被认为是艾滋病人群中机会性感染的保护性因素，但在接受ART的患者中，由于存在诸多影响患者免疫重建的因素，如依从性差、药物不良反应以及HIV耐药性等，这部分患者中IFD仍很多见。IFD多发生于免疫功能高度抑制的艾滋病患者。研究发现，CD4+T淋巴细胞（CD4+T细胞）计数＜个/μL的患者合并IFD的发生率明显高于CD4+T细胞计数≥个/μL的患者，且IFD主要发生于CD4+T细胞计数＜个/μL的患者[9,12]，艾滋病合并IFD的患者也因此常同时伴有多种机会性感染或肿瘤。几乎所有已发现的致病性真菌均可在艾滋病患者中引起IFD。艾滋病患者中IFD多由条件致病性真菌引起，最多见的病原菌为念珠菌、肺孢子菌、隐球菌、马尔尼菲篮状菌和曲菌。艾滋病患者IFD的疾病谱在气候与地理环境不同的地区存在差异。近年来，一些地方性真菌病在非流行区也有报道，一些相对较少见的IFD有增多趋势[13-15]。随着抗真菌药物在农业、医疗及各种环境中的广泛使用，真菌面临的环境选择压力不断增大，促使其发生耐药突变等适应性进化。同时，对真菌易感的免疫缺陷人群的增加，环境变化，经济全球化等因素促使新发以及耐药致病真菌的不断涌现[16]。耳念珠菌（Candidaauris）因其较高的院内传播能力、对主要抗真菌药物的耐药潜质、较高的误检率及高致死性，被认为是“全球新发威胁”之一。截至年5月，已有分布于6个洲34个国家，包括中国报道了耳念珠菌感染病例[17]，感染者大多为免疫功能低下的患者，其中不乏HIV感染者。对于HIV感染者，浅部真菌，如念珠菌、皮肤癣菌和马拉色菌，也可能会引起系统性或深部组织感染，但多见于合并有中性粒细胞缺乏、糖尿病等其他免疫抑制因素的HIV感染者[18-21]。二、艾滋病合并IFD的诊断
欧洲癌症/侵袭性真菌感染研究治疗协作组和美国国立过敏和传染病研究所真菌学组(EORTC/MSG)共同制订的IFD诊断标准[22]是广泛用于IFD相关药物临床试验和流行病学研究的诊断标准。虽然该诊断体系用于临床存在诸多问题，但在包括艾滋病患者在内的高危患者中仍不失为重要的参考。该体系将IFD的诊断分为三个级别：（1）确诊（Proven），需在无菌组织或血液中检出真菌成分；（2）拟诊(Probable)，即在患者有易感因素、存在临床表现的基础上，找到可直接或间接证明侵袭性真菌存在的证据；（3）疑诊(Possible)，仅有患者的易感因素和临床表现，而无微生物学证据。
IFD非侵入性诊断方法一般包括影像学检测和抗原、抗体检测，以及分子诊断技术。艾滋病患者的特异性免疫应答受损，抗体滴度低，抗体检测假阴性率高；1,3-β-D-葡聚糖检测（G试验）、半乳糖甘露聚糖检测（GM试验）等抗原检测是该人群较为常用的血清学检测方法，但是有诸多导致假阳性的因素，如不同真菌间的交叉反应、药物和合并症的影响，需注意排除[23-25]。随着分子诊断技术的发展、实验室操作流程的规范，PCR、MALDI-TOF-MS、T2Candida等病原学检测方法将被纳入IFD诊断体系[26-29]。联合多种病原检测方法，如G试验联合GM试验、抗原检测联合抗体检测、抗原检测联合PCR，可显著提升诊断的敏感性和特异性[30-31]。影像学也是诊断IFD的常用方法，但是艾滋病患者真菌感染灶的影像学表现常不典型，临床上应注意鉴别。需要注意的是，用于普通人群真菌诊断技术的敏感性和特异性尚未在HIV人群中进行广泛深入的研究，临床实践中对检验结果解读时应考虑到这一因素。
对于艾滋病患者IFD的诊断，检测技术的可靠性仅仅是一方面，更大的挑战在于临床医师对IFD认识和警惕性有限：免疫功能低下，IFD临床表现不典型，免疫反应导致的临床表现常在艾滋病患者中缺如，常局限于单个病灶的真菌感染在艾滋病患者常发展为播散性感染；常合并多种机会性感染，掩盖了真菌感染的症状和体征，从而造成漏诊；真菌感染的表现和其他机会性感染类似，造成误诊。播散性感染常表现为血象改变、肝脾及淋巴结肿大、发热、皮疹等。IFD常发生于免疫高度抑制的患者，CD4+T细胞计数常＜个/μL[7]。对于CD4+T细胞计数极低（＜50个/μL）的患者，应警惕发生IFD的可能。还应注意患者有无其他真菌感染的易感因素，如使用免疫抑制剂、粒细胞缺乏和糖尿病等。患者的职业、居住地等对诊断也有一定的参考价值，临床上应注意询问相关情况。艾滋病患者IFD的疾病谱有其特点，艾滋病患者中常见，在首次确诊艾滋病患者中最常见的真菌感染是口咽和食管念珠菌感染、肺孢子菌肺炎（PCP）、隐球菌脑膜炎（CM）、马尔尼菲篮状菌病等[32]。在某些地区，需