来源：医学界临床药学频道作者：葛金华
用药处方，等你来看。
“医生，您这张处方交待的用药时间需要确认一下！”
“医生，您这张处方的服药次数需要确认一下！”
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“医生，您这张处方的两个药物存在相互作用，需要注意一下！”硬气的实习小药师说。
“What？怎么都是左甲状腺素钠这个常用药？药师，我这个处方到底哪里有bug？”翻白眼的医师问道。
临床工作中，我们的确会遇到类似的情况，审核处方应注意药物的用药时间、起始剂量和相互作用。今天，以左甲状腺素钠为例，界小药带你审审这8张处方！
在审核处方前，先以一道自测锦囊来了解下左甲状腺素钠的小知识：
自测参考答案ABD处方1服药时机不当▎诊断：甲状腺功能减退症。▎案例：内科，患者，女，36岁。▎处方：▎分析：左甲状腺素钠为人工合成的四碘甲状腺原氨酸钠（T4），在体内转变成三碘甲状腺原氨酸（T3）而活性增强，具有维持人体正常生长发育、促进代谢、增加产热和提高交感-肾上腺系统感受性等作用。临床可用于甲状腺功能减退症的替代治疗、甲状腺癌术后的抑制治疗等。左甲状腺素钠片的服药时机对于甲状腺功能减退症患者的管理十分必要。左甲状腺素钠片与食物同服可能会影响其吸收，研究发现左甲状腺素钠片与食物同服其吸收率仅64%，而空腹状态下可达到80%。所以，如果可能，左甲状腺素钠片的服药时间应固定在早餐前至少60分钟或者睡前（至少在晚餐后3小时）服用。此外，也有研究表明富含纤维的食物、豆制品和浓咖啡会显著影响左甲状腺素钠片的吸收，这也提醒需要服用左甲状腺素钠片的患者，进食早餐时应避免选择上述食物。与进食至少间隔多久才能避免食物对左甲状腺素钠片的影响是近几年研究医院学会糖尿病与肥胖外科专业委员会
通信作者：朱江帆
本文来源?《中华消化外科杂志》年9月第18卷第9期-页作者单位医院减重与代谢外科，上海
关键词肥胖症；减重手术；减重代谢外科；围术期处理；共识
随着社会发展及生活方式的改变，中国肥胖症人口快速增多。减重手术成为快速、有效治疗肥胖症及其代谢性疾病问题的重要手段。减重代谢外科虽已发展半个多世纪，然而相对外科学其他领域，其研究工作尚未成熟。由于减重手术的复杂性，规范的围术期处理对保证手术安全，促使患者快速康复至关重要。为此，医院学会糖尿病与肥胖外科专业委员会组织国内经验丰富的相关领域专家，经过反复论证，共同制订《减重代谢外科围术期处理专家共识(版)》，旨在为从事减重代谢外科的临床医师提供围术期处理依据，促进减重代谢外科临床工作规范、有序地开展。1麻醉风险评估与处理
1.1麻醉前评估
评估内容除常规麻醉外，需针对患者的呼吸系统进行评估，重点识别和筛查合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructivesleepapnea，OSA)的患者。
1.1.1风险评估：应用减重手术死亡风险分层表(obesitysurgerymortalityriskscore，OS-MRS)对患者进行风险评估［1］。
1.1.2气道评估：包括面颊、颈围、头颈活动度、颞下颌关节活动度、舌体大小、张口度以及马氏评分等，需要针对面罩通气困难的患者进行准备。患者动脉CO2分压45mmHg(1mmHg=0.kPa)提示存在呼吸衰竭，其麻醉风险相应增加。
1.1.3OSA筛查：采用STOP-Bang量表筛查合并OSA的患者并通过血气分析、睡眠呼吸监测检查了解患者OSA程度。
1.2麻醉前处理
麻醉前处理包括降血压、抗焦虑、镇痛、抗胆碱能、抗感染、预防吸入性肺炎和深静脉血栓。术前使用抗焦虑药物可能导致患者呼吸暂停、上呼吸道阻塞、过度镇静等不良反应，故应谨慎使用。麻醉前常规使用的抗胆碱能药物在患者清醒插管时应加大剂量。
1.3麻醉术中处理
1.3.1人员资质：OS-MRS3～4分的患者由主治医师实施麻醉；OS-MRS4～5分的患者由经验丰富的高年资医师实施麻醉。
1.3.2麻醉方法：(1)区域阻滞。超声引导下行区域阻滞复合全身麻醉可显著减少术中镇痛药物的用量，因此，建议行区域阻滞复合全身麻醉。此外，超声引导下的竖脊肌阻滞、腹横肌平面阻滞可显著减少术后阿片类药物的用量。(2)全身麻醉。由于麻醉诱导插管操作具有较大风险，因此，建议采用头高斜坡位。如采用静脉诱导插管，建议使用起效及代谢速度较快的麻醉药物，同时需充分注意给氧去氮。采用V-E手法行肥胖症患者面罩通气比C-E手法更有效，并且能够产生更高的潮气量。
插管期间经鼻腔给予高流量氧气(15～70L/min)可延长患者缺氧时间。建议准备紧急气道处理车，提供抢救用插管设施。静脉诱导时应适当降低辅助呼吸程度并压迫环状软骨以减少气体进入胃和避免胃内容物反流。可通过检测患者呼气末CO2分压评估气管插管成功。建议采用脑电双频指数监测麻醉深度，并于术中采用肌松监测以指导麻醉药物的用量。清醒插管：实际体质量标准体质量%、有明显睡眠呼吸暂停症状、张口看不到软腭的患者应采用清醒插管。1.3.3呼吸管理：重度肥胖症患者行全身麻醉时常见肺不张、呼气末肺容积下降及动脉氧合指数降低等情况，这容易导致术后呼吸相关并发症的发生。应用肺复张和呼气末正压措施能够开放萎陷的肺组织，从而降低呼吸机相关肺损伤的发生率。
1.3.4术中输液：肥胖症患者的体内水分含量为正常人的40%～60%，体液平衡能够改善减重手术患者的预后。肥胖症与心室舒张期功能障碍具有高度相关性，合并心脏病的患者不能耐受较大液体负荷且容易发生肺水肿，而合并肺动脉高压症的患者，快速补液有可能加重其心脏衰竭。
1.3.5气管拔管：合并OSA的患者拔除气管导管后有发生气道阻塞的风险，且肌肉松弛剂的不完全拮抗可增加术后肺部并发症发生风险。因此，对于疑似或明确合并OSA的患者，应谨慎使用短效肌肉松弛剂和(或)具有较小不良反应的肌松拮抗剂，建议应用肌松监测指导肌松拮抗剂的使用。氨基甾类肌松药特异性拮抗剂舒更葡糖钠(2～4mg/kg)可于3min内消除罗库溴铵的阻滞作用，使患者在清醒前恢复肌力及足够的潮气量。拔除气管前应常规准备放置口咽或鼻咽通气道，并准备行双人面罩辅助通气。应同时准备行紧急气道处理，如喉罩、再次气管插管等操作。肥胖症患者离开麻醉监测治疗室前须评估无刺激时低通气或呼吸暂停症状，1h内未出现上述征象并且吸入空气下脉搏氧饱和度达到正常水平后方可返回病房。OR-MRS3分的患者建议术后入重症监护室行呼吸机辅助通气，待麻醉药物从体内清除后拔除气管插管。
1.3.6镇痛：建议术中采用多模式镇痛，联合使用超声引导下区域麻醉、阿片类药物及非甾体类镇痛药，推荐联合使用对呼吸抑制作用较弱的镇痛药物。
1.4麻醉后处理
术后早期下床活动有利于防止静脉血栓或肺部感染并促进胃肠功能和精神心理恢复。昂丹司琼可有效预防和治疗减重手术后呕吐并发症。2手术相关精神病理学评估与处理
2.1患者精神病理学评估
患者精神病理学评估包括围术期情绪问题、精神疾病状况、人格、个性特征、应对方式等。2.1.1术前精神病理学评估：与肥胖症及减重手术相关的精神疾病包括焦虑症、抑郁症、双相情感障碍、进食障碍、物质滥用、人格偏差等，其中需注意精神病型、偏执型、表演型、自恋型以及依赖型人格障碍等问题。有精神病史的患者存在术后精神病症状复发或加重的风险。存在人格障碍或人格特质突出的患者术后容易出现依从性不良等行为问题。
2.1.2评估工具：针对抑郁症患者的评估工具包括贝克抑郁问卷、自评抑郁量表和9条目患者健康问卷。针对焦虑症患者可以选择焦虑自评量表和广泛性焦虑量表评估其主观感受和广泛性焦虑症状的严重程度。
根据患者的临床症状与实际需要还可选择针对暴食症的症状程度评估量表、患者的社会支持与应对方式等评估问卷进行相关的精神病理学评估。2.2患者精神病理学处理
2.2.1药物干预：(1)焦虑症的治疗。患者术前常出现担忧、紧张、烦躁等焦虑症状。建议使用抗焦虑药物，尤其是苯二氮卓类药物治疗术前焦虑。(2)抑郁症的治疗。部分患者术前具有抑郁障碍或处于双相抑郁发作时需服用抗抑郁药物。单胺氧化酶抑制剂类药物中，由于哌替啶和其他5-羟色胺能阿片类药物可引起致命的“兴奋性”反应，需在患者全身麻醉前停药至少1周；而5-羟色胺回收抑制剂类药物则不必停药。(3)双相情感障碍的治疗。围术期禁食阶段会影响锂盐、抗惊厥药及抗精神病药的吸收与代谢。因此，需注意：①急速体液改变期易导致锂盐浓度的变化并提高不良反应的风险，需停止使用锂盐。②突然停用抗惊厥药有导致癫痫发作的风险。③可选择肠道外使用氟哌啶醇以稳定患者精神症状。(4)精神病型人格障碍的治疗。常规情况下，抗精神病药物可在围术期继续使用。需注意麻醉过程中抗精神病药物的给药方式以及抗精神病药物与麻醉药物的相互作用。此外，需要注意部分抗精神病药物引起的代谢不良问题，包括引起血糖、血脂增高以及长期服用抗精神病药物导致的体质量增加等。抗精神病药物中氯氮平和奥氮平导致体质量增加的作用最强，之后依次为硫利达嗪、舍吲哚、氯丙嗪、利培酮、氟哌啶醇、氟奋乃静。齐拉西酮对体质量无影响，而吗茚酮可减轻体质量。据统计：约2/3的患者存在使用抗精神病药物后体质量明显增加的问题，并且体质量增加与用药时间呈正相关性。
2.2.2心理社会干预：通过充分沟通、提供临床相关信息、改善社会支持等方式，可有效减少患者的心理应激，使其有效应对情绪和行为困难等问题，这有利于维持术后减重效果。具体措施包括健康指导、生活方式指导、认知行为治疗、人际心理治疗、团体治疗、家庭治疗等。
3合并糖尿病患者的评估与处理
3.1术前评估
3.1.1糖尿病诊断：2型糖尿病术前诊断参考《中国2型糖尿病防治指南(年版)》并依据静脉血血糖检测结果，包括典型糖尿病症状和随机血糖≥11.1mmol/L和(或)空腹血糖≥7.0mmol/L和(或)葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1mmol/L。无典型糖尿病症状患者需复查确认。其他各类糖尿病诊断均参考《中国2型糖尿病防治指南(年版)》。
3.1.2术前检查：除常规体格检查和普通外科专科检查外，还须记录身高、体重、腰围、腹围、臀围，BMI和腰臀比。条件允许可进一步行脂肪面积、体脂肪率等反应肥胖相关指标的检查。
糖尿病检查包括血清学检查(糖化血红蛋白、糖化血清白蛋白、糖尿病自身抗体、肌酐)，口服葡萄糖耐量试验(检测血糖、胰岛素、C肽)，尿Alb及尿蛋白检查。合并糖尿病并发症患者应进一步行眼底摄片、24h尿蛋白测定、心脏超声、肌电图、下肢血管彩色多普勒超声等检查。怀疑神经病变的糖尿病患者还应针对其肌力、肌张力、感觉功能、神经反射、自主神经功能行相应检查。3.2术前处理
血糖控制：参考《中国2型糖尿病防治指南(年版)》并联合内分泌科医师共同制订血糖控制方案。术前以优化患者代谢指标为主，其中以糖化血红蛋白水平6.5%～7.0%、空腹血糖6.1mmol/L、餐后2h血糖7.8mmol/L为目标值。合并糖尿病及其并发症或血糖控制不佳患者糖化血红蛋白水平目标值为8.0%。术前24h应停用格列酮类、格列奈类和二肽基肽酶-4抑制剂并降低基础胰岛素用量至0.3U/kg。手术当天停用二甲双胍。手术当日，血糖应控制为7.8mmol/L。血糖7.8mmol/L患者，每超出2.2mmol/L血糖值予以1U短效胰岛素进行纠正［2］。3.3术中处理
3.3.1血糖监测：术前仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药患者术中可不需要使用胰岛素。术前血糖控制不佳患者，需加强术中血糖监测，血糖控制目标为7.8～10.0mmol/L。
3.3.2术中用药：建议术中采用葡萄糖-胰岛素-钾联合静脉输注，并根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。同时需注意术中低血糖发生，可静脉输注5%葡萄糖液(～mL/h)以防止低血糖。
3.4术后处理
3.4.1早期处理：术后补充液体及预防性抗菌药物原则与常规胃肠外科手术相同，通常无需额外补充脂肪乳或氨基酸等，但应注意监测患者血糖水平。需要根据患者体重决定个体化每日补充液体量。
患者肾功能已受控制下，建议术后第3天恢复应用二甲双胍，剂量为mg，1～2次/d。对于胃旁路术后患者，二甲双胍的生物利用度增加了50%，因此应减少剂量。术后第7～10天应针对空腹血糖值进行调控，每天至少监测血糖2次，其中晨起空腹血糖目标值为5.6～6.7mmol/L，日间餐后2h血糖目标值为10mmol/L，避免使用磺脲类及其他可导致低血糖风险的药物［3］。3.4.2远期处理：术后仍需要使用糖尿病药物的患者应遵循《中国2型糖尿病防治指南(年版)》。建议联合内分泌科医师制订以控制血糖、血压、血脂为主的治疗方案。建议从术后恢复期即进行日常运动锻炼，鼓励每周min(至少min)有氧运动以及每周2～3次力量训练［4］。
患者出院后应规律监测血糖水平。建议每天记录2～4次，包括1次晨起空腹血糖，以了解血糖波动规律。规律性检测血糖水平可帮助患者建立和适应新的生活方式。血糖控制目标为餐前4.0～7.0mmol/L，餐后2h5.0～10.0mmol/L，建议咨询内分泌科医师以制订个体化方案。糖化血红蛋白7.0%时，术后远期并发症的发生率显著降低。3.4.3不良反应处理：(1)低血糖。非糖尿病患者低血糖的诊断标准为血糖2.8mmol/L。接受药物治疗的糖尿病患者低血糖诊断标准为血糖≤3.9mmol/L。低血糖症状包括出冷汗、皮肤发凉、头痛、头晕、乏力、言语不清、情绪不稳、视物模糊、异常饥饿等。发生低血糖需要对患者补充葡萄糖或进食含糖食物，发生严重低血糖需根据患者症状和血糖水平给予相应的治疗与监护。建议术后遵循《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南()》的相关方案以避免发生患者低血糖并降低血糖波动，包括限制总热量、采用渐进式阶段性饮食等。具体措施包括①减缓进食速度、少食多餐。②避免食用浓缩的甜食以防止倾倒综合征及血糖严重波动。③避免食用油炸和不易消化的食物。④避免在术后3个月内食用冰水、咖啡、茶类、酒精等刺激性食物。(2)糖尿病酮症酸中*。减重手术患者术后糖尿病酮症酸中*发病率较低。术后早期的手术并发症、创伤应激、急性感染等可导致糖尿病酮症酸中*；术后远期患者胰岛素用量不当、饮食不当也可导致糖尿病酮症酸中*。糖尿病酮症酸中*早期症状包括：多尿、烦渴多饮、乏力并伴随食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、头痛、烦躁、嗜睡、呼气中有烂苹果味(丙酮气味)等。有钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂患者需特别注意“正常血糖”糖尿病酮症酸中*的发生。
针对糖尿病酮症酸中*，推荐首先采用0.9%的氯化钠水溶液补充液体，第1小时速度为15～20mL/(kg·h)。随后的速度需根据患者脱水程度、电解质水平、尿量、心、肾功能等调整。胰岛素治疗推荐采用连续静脉输注0.1U/(kg·h)。重症患者可采用首剂静脉注射胰岛素0.1U/kg，随后以0.1U/(kg·h)速度持续输注。治疗过程中需监测血糖、血清酮体或尿酮体并根据血糖或血糖下降速度调整胰岛素用量。4合并OSA患者的评估与处理
肥胖症患者合并OSA的发病率较高，患者同时合并肥胖低通气综合征(obesityhypoventilationsyndrome，OHS)极易引起围术期相关并发症的发生并导致患者死亡。4.1术前评估
4.1.1术前筛查OSA：OSA的诊断与治疗涉及多个学科，建议联合呼吸内科、口腔科、耳鼻喉科、麻醉科、神经内科、精神科、儿科和重症医学科等多学科协作。推荐术前常规筛查OSA。筛查问卷和量表是主观量表。STOP-Bang和柏林问卷筛查OSA较为可靠，根据其评分可对OSA进行风险分级。Epworth嗜睡量表可用于评估嗜睡相关临床症状。
4.1.2睡眠监测：多导睡眠监测是诊断OSA的金标准，其可准确记录整夜睡眠中呼吸暂停和低通气的次数与持续时间，由此计算出呼吸暂停低通气指数。呼吸暂停低通气指数反映每小时上气道部分或全部塌陷的次数，成年人呼吸暂停低通气指数正常值为≤5次/h。
Ⅲ型便携式睡眠监测仪对肥胖症合并中、重度OSA的检测安全、可靠，并具有体积小、成本低、携带分析方便等优点。4.1.3OHS筛查：合并OSA的肥胖症患者OHS的发病率20%，这极易导致围术期并发症发生和患者死亡，因此，建议合并OSA的肥胖症患者行OHS筛查。OHS诊断标准：(1)BMI30kg/m2。(2)清醒状态动脉血气CO2分压45mmHg。(3)静脉血碳酸氢根离子浓度27mmol/L。
4.2术前处理
术前明确诊断的中、重度OSA患者建议常规接受术前持续正压通气治疗。持续正压通气治疗时间≥1周可改善患者肺部通气、换气功能并纠正全身组织缺氧状态。通过术前耐受持续正压通气治疗可保证术后继续维持该治疗的安全、可靠性。使用双水平气道正压通气治疗能有效改善同时合并OHS和OSA患者的肺通气与换气功能，并同时达到纠正低氧、解除CO2蓄积的效果［5］。4.3术中处理
合并OSA的肥胖症患者麻醉风险极大，相关处理参照1麻醉风险评估与处理。4.4术后处理
对于男性、年龄50岁、BMI≥30kg/m2或合并OHS的患者建议在麻醉苏醒室根据其呼吸功能恢复情况以及呼吸抑制风险决定是否进入重症监护室。在持续监测患者血氧饱和度、心率、血压、呼吸频率等指标时，建议增加监测呼气末CO2浓度。建议高危患者术后监测时间≥2d，非高危患者建议苏醒后送回病房。5合并多囊卵巢综合征患者的评估与处理
多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome，PCOS)是导致育龄妇女不孕不育的常见内分泌疾病，是肥胖症患者常见代谢紊乱综合征。PCOS患者中60%合并肥胖症与代谢异常［6-7］。减重手术能够通过有效地降低体质量、改善女性生理期、缓解胰岛素抵抗、抑制高雄激素血症改善PCOS，提高生育能力［6］。5.1术前评估
5.1.1术前检查：除减重手术常规检查外应给与（1）妇科病史采集和检查。包括生理周期史(初次生理期时间、正常及异常生理期时间与时长、经量、颜色变化以及既往诊断与治疗病史)；采用Ferriman-Gallwey改良9部位评分系统进行多毛评分；采用Pillsburg四级改良分级系统进行痤疮评分［8-9］。(2)多囊卵巢综合征相关检查。包括性激素、性激素结合球蛋白、血清脱氢表雄酮及硫酸酯检查；血清游离睾酮测算；根据患者婚育史和生理周期选择经腹、经肛或经阴道行妇科超声检查。条件允许建议行抗苗勒管激素检查。(3)代谢指标检查。包括空腹血糖、血清胰岛素、血清C肽、糖化血红蛋白、血脂等。
5.1.2术前诊断：参照鹿特丹标准，依据(1)稀发排卵或无排卵。(2)雄激素升高的临床和(或)生化指标表现。(3)卵巢多囊性改变3项中的2项，并排除症状相似疾病，可确诊为PCOS［10］。
5.1.3手术适应证：BMI≥27.5kg/m2的肥胖症合并多囊卵巢综合征患者建议参照《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南()》行手术治疗。由于患者生理期受多方面因素影响，因此，针对患者对于术后生理期的恢复预期应术前予以充分沟通。
5.2术前处理
5.2.1生理期：无闭经症状患者避免生理期内施行手术；择期手术前24～48h出现生理期患者，应根据患者具体症状考虑延期手术；阴道不规则出血患者需排除凝血障碍；闭经患者无需考虑生理周期影响。
5.2.2术前药物：建议术前3～6个月停用雌激素、孕激素、短效避孕药等调整生理周期或降低雄激素的药物；停用枸橼酸氯米芬、来曲唑、促性腺激素等诱导排卵药物。存在药物依赖且阴道不规则出血患者无需停药。
5.3术中处理
袖状胃切除术和胃旁路术可作为标准手术方式。术后有生育要求的患者优先选择袖状胃切除术，可避免术后因吸收不良导致妊娠期营养缺乏［11］。5.4术后处理
5.4.1外科处理：遵循普通外科处理原则。
5.4.2生理期处理：部分患者术后1周内会出现生理周期，如出现痛经等严重不适症状可给予非甾体抗炎药；如经量过多，应