骨质疏松症（OP）是以骨强度（骨密度和骨质量）下降和骨折风险增高为特征的骨骼系统疾病［1］。OP分为原发性和继发性，后者由影响骨代谢的任何疾病和/或药物所致，其中药物以糖皮质激素（以下简称激素）最为常见。糖皮质激素性骨质疏松症（glucocorticoid‐inducedosteoporosis，GIOP）是激素最常见的不良反应之一，严重者可致椎体、肋骨和髋骨等部位骨折，严重影响患者生活质量［2］。GIOP重在预防与早期治疗，但目前仍未得到临床医师的重视，防治往往不积极［3］。
年中华医学会风湿病学分会结合我国国情，制定了我国GIOP诊治的专家共识，该共识的推出对促进国内GIOP的规范诊治发挥了重要作用。近年来，国内外学者在GIOP的流行病学、评估体系和防治药物等领域取得了巨大进展。国内大规模GIOP流行病学调查研究结果显示，接受激素治疗的风湿病患者骨量减少和骨质疏松的发生率超过80%，而约有1/3的患者从未接受过任何规范的防治［4‐5］。国内外经验显示，采用以骨折风险预测工具（FRAX）为核心的骨折风险评估体系，对于GIOP的分层防治具有重要的意义。此外，地舒单抗等新型治疗药物的研发、药物转换和减停方案的探索，为GIOP的最佳防治提供了新的思路和选择。因此，修订适合我国实际国情的GIOP防治指南刻不容缓。一、发病机制激素引起骨质疏松的病理生理机制非常复杂，主要特征是持续骨形成下降伴早期一过性骨吸收增加［2］。激素可直接作用于成骨细胞、破骨细胞和骨细胞［2］。（1）激素对骨形成的影响：早期激素可降低成骨细胞的招募，加速成骨细胞凋亡，随后持续地影响成骨细胞的数量、合成能力，导致骨形成下降。目前认为，激素主要是通过上调过氧化物酶体增殖物激活受体γ受体2和抑制Wnt/β‐catenin信号通路对成骨细胞产生上述影响［6］。（2）激素对骨吸收的影响：激素能增加核因子‐κB受体活化因子配体（RANKL）的生成，减少骨保护素的生成［7］，从而增加破骨细胞的寿命、数量和活性。这种效应随着时间的推移而减弱。（3）激素对骨细胞的影响：使用激素早期即可导致骨细胞凋亡，影响骨小管循环，降低骨质量。因此在骨密度尚未降低时即可能发生骨折。激素还可以通过间接作用导致骨丢失，主要包括性激素水平降低、甲状旁腺激素水平升高、肠道和肾脏对钙的吸收和重吸收减少、肌量和力学敏感性下降等［2］。二、临床表现及特点典型症状：（1）疼痛：患者可有腰背痛或周身骨骼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走困难。（2）脊柱变形：骨质疏松严重者可有身高变矮、驼背、脊柱畸形和伸展受限。胸椎压缩性骨折可导致胸廓畸形，影响心肺功能；腰椎骨折可改变腹腔解剖结构，导致便秘、腹痛、腹胀、食欲减低和过早饱胀感等。（3）脆性骨折：不少患者早期无明显症状，骨折后经X线或骨密度检查才发现已有骨质疏松［8］。患者在低能量或非暴力情况下（如轻微跌倒或因其他日常活动）发生骨折即为脆性骨折。骨折常见部位为胸椎、腰椎、髋骨、桡尺骨远端和肱骨近端。发生一次脆性骨折后，再次骨折的风险即会明显增加。GIOP的特点：（1）激素对骨密度的影响与使用时长相关：激素使用初期即可发生GIOP，骨量丢失在治疗第1年最明显，丢失约12%~20%，以后每年丢失约3%［9］。（2）激素对骨密度的影响与使用剂量相关：激素相当于等效剂量泼尼松≤2.5mg/d为小剂量，2.5mg/d~7.5mg/d为中等剂量，≥7.5mg/d为大剂量，超大剂量为初始激素相当于等效剂量泼尼松≥30mg/d或1年内累积剂量5g。激素剂量越大骨量丢失越多，无论每日大剂量抑或累积大剂量均可增加骨折风险［10］；同时需注意激素无安全阈值，即使小剂量激素亦可导致骨量丢失［4，11］。（3）GIOP骨折风险增高的部位：激素对松质骨的影响大于皮质骨，因此椎体更易发生骨折［9］。研究表明，激素治疗6个月，37%的患者至少有一个椎体的压缩性骨折，其椎体、髋骨及非椎体骨折的风险分别是对照组的2.60倍、1.61倍和1.33倍［12‐13］。（4）停用激素后骨量可部分恢复：当激素停用6个月后，骨密度可部分恢复，骨折风险下降；但骨丢失量很大（超过10%）则不能完全恢复，椎体变形和腰背痛可持续存在［14］。（5）骨折风险与骨密度不呈线性关系：激素不仅影响骨密度，更导致骨质量下降，故GIOP患者在双能X线吸收仪检测中并未出现骨质疏松时，即可能发生脆性骨折［2］。三、共识形成首先由医院风湿免疫科医师检索国内外文献起草GIOP诊治共识草案，然后提交由中华医学会风湿病学分会、中国医师协会风湿免疫科医师分会、中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会组成的专家组讨论，补充和提出修改意见，修改后的草案再次由起草成员讨论、形成初步共识，并对每条推荐意见进行解读，列出证据水平和推荐等级（表1），最后由中华医学会风湿病学分会和中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会专家进行认可度评分（采用Dephi法），并形成本共识。推荐意见1：本共识适用于所有预计需≥3个月激素治疗（任何剂量、给药途径）的成年患者GIOP的预防和治疗（证据水平3，推荐等级C）；GIOP的管理原则是早期、规范防治、定期评估、病情可控的前提下尽可能减少激素暴露（证据水平3，推荐等级C）。认可度93.8%（95%CI0.89~0.99）激素具有强大的抗炎作用，在风湿免疫病及各大系统疾病中均有广泛的临床应用。全国大规模GIOP流行病学调查发现［4］，接受激素治疗的风湿病患者骨量减少和骨质疏松的发生率达90%，其中骨质疏松的发生率为41.4%；44.7%的风湿病患者在调查时激素剂量7.5mg/d；即使激素剂量2.5mg/d，仍有58.5%的风湿病患者存在骨质疏松。我国上海和浙江地区风湿病患者GIOP患病率达39.0%，骨量减少达41.7%［5］。因支气管哮喘需长期小剂量激素吸入治疗的患者，亦存在多部位骨量丢失［11］。部分病情危重的患者更需大剂量激素冲击治疗，激素累计剂量可能超过5g。因此，无论剂量如何，给药途径如何，所有需要长疗程（≥3个月）激素治疗的患者均需考虑防治GIOP。激素治疗前已有骨量减少、骨质疏松或脆性骨折病史者，应遵循中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会制定的《原发性骨质疏松症诊疗指南》（版）的治疗原则，积极进行规范治疗［8］。需注意的是，一些疾病好发于中老年人，如类风湿关节炎、干燥综合征等。这类患者在发病前可能已存在骨量异常，若使用激素骨质丢失进一步加快，骨折或再发骨折的风险显著增加。GIOP的管理原则是早期、规范防治、定期评估、病情可控的前提下尽可能减少激素暴露。激素对骨重建的影响在使用初期最为显著，因此早期、规范地给予钙剂和维生素D的补充及抗骨质疏松治疗，可有效阻止或减少骨质丢失，预防骨质疏松性骨折的发生。在治疗前和治疗过程中均应定期检测骨密度，以了解骨密度基线值及骨量丢失速率。激素是GIOP发生发展最根本的原因，因此在风湿免疫病中应尽快加用改善病情抗风湿药（DMARDs），尽可能减少激素剂量及缩短疗程。
推荐意见2：建议在使用激素治疗过程中，定期收集患者临床资料，利用骨密度、FRAX对患者进行骨折风险分层（证据水平2，推荐等级B）。认可度83.8%（95%CI0.74~0.93）使用激素过程中需充分了解患者的临床资料，如人种、年龄、性别、绝经、低体重指数（19kg/m2）、既往脆性骨折、脆性骨折家族史、烟酒史、跌倒、激素使用情况及原发病控制情况等。双能X线吸收仪是目前临床和科研最常用的骨密度测量方法，其主要测量的部位是腰椎（腰椎1~4）和股骨近端，但腰椎骨密度常受到腰椎退行性变和腹主动脉钙化等影响。其他检测方法还包括定量CT和外周骨定量CT，可分别测量松质骨和皮质骨的体积密度，能较早的反映GIOP早期松质骨的骨丢失情况，亦可用于疗效评估［15］。我国不同地区影像设备和技术存在差异，临床医师应根据实际情况恰当选用影像技术协助诊疗。世界卫生组织推荐的FRAX，根据患者的临床危险因素和股骨颈骨密度建立模型，评估患者未来10年髋骨骨折和主要骨质疏松性骨折（椎体、前臂、髋骨或肩部）的概率（