仅供医学专业人士阅读参考
知己知彼，让我们应对幽门螺杆菌感染不再茫然。我国是幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，Hp）高感染国家，目前的Hp感染率为40%～60%[1]。作为一种可以引起慢性和进行性胃黏膜损伤的病原菌，Hp可以导致一系列胃部疾病，如慢性活动性胃炎、消化性溃疡、甚至胃恶性肿瘤[2,]。自其发现至今，我们与Hp之间就是一部跌宕起伏的“斗争史“。当然，关于Hp的很多问题争议也不少。那么，以下6个问题，你答得对吗？问题1：根除还是不根除？
京都全球共识指出，Hp胃炎被定义为一种感染性疾病，也是一种传染病；Hp感染者应给予根除治疗（除非有抗衡因素）[2]。Hp感染后机体难以自发清除，如不治疗，往往造成终生感染，即长期存在慢性活动性胃炎，故所有Hp阳性者均有必要接受治疗[4]。此外，Hp是世界卫生组织公布的胃癌1类致癌原[2]。年，nature杂志上发表了一项关于Hp导致胃癌的可能机制的研究[4]，结果显示，Hp感染可能刺激间质成纤维细胞分泌R脊髓蛋白（Rspo)，诱导胃黏膜下方干细胞的过度增殖，致使积累大量的DNA损伤，从而诱导胃癌的发生。既往系统综述与荟萃分析表明，在感染Hp的健康人群中进行Hp根除治疗，可以降低胃癌的发病率。年，Gut杂志刊登了一项由AlexanderCharlesFord等教授主导的系统回顾与荟萃分析[5]，进一步阐明，根除Hp不仅可预防胃癌的发生，还可显著降低胃癌相关死亡风险，为推行Hp筛查与根除添加了有力证据。问题2：当前推荐得Hp根除方案是什么？
成功的Hp根除方案取决于人群中的耐药模式和人群中宿主药物代谢酶的基因型。理想状态下，治疗方案应根据药敏试验来选择。在任何区域，只有在人群中Hp根除率≥90%的方案才可以成为一线方案[]。我国目前推荐铋剂四联方案[2种抗菌药物+质子泵抑制剂（PPI）+铋剂]作为主要的经验性治疗根除Hp方案，总共包括7种方案（表1）[2]。根除方案中抗菌药物组合的选择应参考当地人群中监测的Hp耐药率和个人抗菌药物使用史。此外，方案的选择应该权衡疗效、费用、潜在不良反应和药物可获得性，做出个体化抉择。表1.Hp根除四联方案中抗菌药物组合剂量、用法和评价问题：根除Hp的最佳时机是什么？
Hp感染诱发的炎性反应与胃黏膜萎缩和/或肠化生发生、发展密切相关。根除Hp预防胃癌的最佳时机是在胃黏膜尚未发生萎缩前，可获得最大的收益[]。若在这之后根除Hp可使部分患者的胃黏膜萎缩得到逆转，但难以逆转肠化生[2]。问题4：根除Hp为什么要口服抑酸药物？
年欧洲MaastrichtⅠ共识[6]首次强调根除Hp需长期使用抑酸药。PPI是全球应用最广泛的抑酸药物，也是目前Hp根除治疗方案中推荐的抑酸药物。研究者发现PPI与抗菌药物之间具有协同作用，由此共识开始重视抑酸治疗在Hp根除中的重要性，首次将PPI加入到Hp根除方案中。
胃内pH值可影响细菌的生长[7]。Hp活性受胃内pH值的影响，当pH值为6～8时，Hp处于生长活跃期，抗生素敏感性高[8]，更易杀菌。大多数抗生素根除Hp的药物有效浓度依赖于胃内pH值。通过抑制胃酸，升高胃内pH值，可使抗生素稳定性增加，减少抗生素在胃酸中的降解[9]；pH值升高，可改善大部分抗生素最低抑菌浓度（MIC）值[10]。体外实验证明[11]，抗生素的MIC依赖环境的pH值，pH值越高MIC越低。当pH值从5升高到6时[12]，常用抗生素根除Hp的MIC值呈不同程度改善。另外，提高胃内pH值可抑制尿素酶活性，影响Hp定植[1]。问题5：根除Hp的抑酸标准是什么？
由此可见，充分的酸抑制对幽门螺杆菌的根除至关重要，抑酸不充分将导致Hp根除失败。那么，我们当前根除Hp应遵循的抑酸标准是什么呢？一项纳入2例需Hp根除患者的研究[14]，使用三联疗法进行为期6天的治疗，监测其24hpH值，结果提示胃pH值与Hp根除率呈正相关。意向性人群（ITT）一线Hp根除率为75%（24/2，95%CI：56.60%～88.54%）。在成功根除的患者中，24hpH值中位数为6.4（范围：5.0～7.6），显著高于未根除者[5.2(2.2-6.2)，p=0.]；在给药后24h内，根除患者胃内pH4.0的中位百分比时间[0.5%（0.0%-1.6%）]明显短于未根除患者，且无论Hp对克拉霉素是否敏感（图1）。图1.胃内pH值对Hp根除成功率的影响可见，pH值中位数＞6是当前较为理想的Hp根除抑酸标准。问题6：未来，提高首次Hp根除成功率的方案是什么？
然而，作为目前推荐四联方案中的抑酸药，PPI存在诸多局限性[15]。PPI是前体药物，需在酸性环境中活化；半衰期短（1-2h），酸环境中不稳定；须餐前0min或1h服药，超半数患者无法依从；同时，其抑酸作用也受CYP2C19基因型影响。这些均导致PPI仍不能很好达到Hp根除的抑酸标准。故选用不受CYP2C19基因型影响、方便性更好、抑酸作用更强的药物，有望提高首次Hp根除成功率。小结
随着人们对Hp认知的深入，Hp根除渐引起重视，治疗方案亦不断优化，PPI的在Hp根除方案中扮有重要角色。近年Hp根除率逐渐降低，抗生素耐药不容忽视，但抑酸不足也是重要原因，PPI自身存在的局限性，难以达到抗菌所需。随着全球各国对新的抑酸药物研究的陆续展开，有望进一步优化各国Hp治疗策略。
参考文献：
[1]国家消化系疾病临床医学研究中心(上海),国家消化道早癌防治中心联盟(GECA),中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组等.中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控的专家共识意见(年,上海).中华消化杂志,,9(5):10-16.
[2]中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组,全国幽门螺杆菌研究协作组.第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告.中华消化杂志.;7(6):64-78.
[]张磊,许建明.幽门螺杆菌感染处理共识解读及实施意见.安徽医学.,7(11):-12.
[4]SigalM,etal.Nature.StromalR-spondinorchestratesgastricepithelialstemcellsandglandhomeostasis.Aug24;():-.
[5]AlexanderCharlesFord,etal.Immuneresponseofbroilersfedconventionalandalternativedietscontainingmulti-enzyme