通信作者：陈杰
本文来源?中华消化外科杂志年12月第17卷第12期-页作者单位首都医科医院疝和腹壁外科
摘要目的探讨腹腔镜胃底折叠术治疗胃食管反流病合并巴雷特食管的临床疗效。方法采用回顾性横断面研究方法。收集年7月至年7月首都医科医院收治的12例胃食管反流病合并巴雷特食管患者的临床病理资料。患者术前行食管远端测压及24hpH监测、胃镜检查、上消化道造影检查。根据患者术前评估情况，首选腹腔镜Nissen胃底折叠术；对于食管远端测压显示食道蠕动功能不协调的患者行腹腔镜Dor胃底折叠术。观察指标：(1)手术及术后恢复情况。(2)随访情况：①反流症状的主观改变情况；②术后食管远端测压及24hpH监测情况；③食管黏膜病变进展情况。采用门诊和电话方式随访，术后1个月进行问卷调查，术后每6个月复查胃镜1次。随访时间截至年6月。正态分布的计量资料以x±s表示，偏态分布的计量资料以M(范围)表示。结果(1)手术及术后恢复情况：12例患者中7例行腹腔镜Nissen胃底折叠术，5例行腹腔镜Dor胃底折叠术；7例合并食管裂孔疝患者联合行腹腔镜食管裂孔疝修补术；无中转开腹。12例患者手术时间为(98±21)min，术中出血量为(27±13)mL。12例患者无术中及术后严重并发症，术后住院时间为(2.3±1.2)d。(2)随访情况：12例患者均获得随访，随访时间为20～42个月，平均随访时间为32个月。①反流症状的主观改变情况：术后1个月12例患者均完成问卷调查。烧心评分为0分：12例患者反酸得到缓解，无需服用抑酸药控制症状；3/4患者腹上区隐痛不适得到缓解，2例患者胸骨后疼痛得到缓解。术后2周，患者有轻度的吞咽困难或腹胀，通过饮食指导均在4周内恢复正常饮食，吞咽困难评分为2分(0～4分)：没有患者需要住院或手术干预治疗。患者对手术的主观满意度评分为9分(7～10分)。②术后食管远端测压及24hpH监测情况：食管下端括约肌静息压为(12.8±2.8)mmHg(1mmHg=0.kPa)。DeMeester评分为(11±3)分。③食管黏膜病变进展情况：9例短段巴雷特食管患者中，2例术后1年发现食管黏膜病变完全消退，1例术后1年发现食管黏膜病变部分消退，6例术后2年发现食管黏膜病变无变化。3例长段巴雷特食管患者中，1例术后2年发现食管黏膜病变部分消退，2例(均为巴雷特食管伴有低度分化不良)术后2年发现食管黏膜病变无变化。结论腹腔镜胃底折叠术对于胃食管反流病合并巴雷特食管患者在主观症状和客观指标上均有明显改善，可获得满意的手术疗效。
关键词巴雷特食管；胃食管反流病；抗反流手术；胃底折叠术；腹腔镜检查；疗效
巴雷特食管是指食管下段的鳞状上皮被柱状上皮覆盖，是食管腺癌的癌前病变。食管腺癌中80%与巴雷特食管有关[1]。巴雷特食管被认为是胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease，GERD)的并发症，治疗的根本原则是控制胃食管反流，而目前使用的抑酸药物并不能完全控制反流。有研究结果表明：胆酸盐作为碱反流的主要成分在食管癌的形成中起非常关键的作用[2-4]。胃底折叠术的原理是通过重建胃食管交界部的抗反流活瓣达到抑制反流的目的，从而去除反流成分对远段食管黏膜的刺激。而GERD合并巴雷特食管也符合胃底折叠术的适应证[5]。本研究回顾性分析年7月至年7月我科收治的12例GERD合并巴雷特食管患者的临床资料，探讨腹腔镜胃底折叠术的临床疗效。
1资料与方法
1.1一般资料
采用回顾性横断面研究方法。收集12例GERD合并巴雷特食管患者的临床病理资料，男8例，女4例；年龄范围为45～68岁，平均年龄57岁。12例患者术前食道下端括约肌静息压为(4.2±2.6)mmHg(1mmHg=0.kPa)，DeMeester评分为(78±33)分，烧心评分为8分(7～10分)，12例有反酸症状，4例有腹上区隐痛不适，2例有胸骨后疼痛；吞咽困难评分为0分。12例患者中，巴雷特食管不伴有分化不良10例，巴雷特食管伴有低度分化不良2例；长段巴雷特食管3例，短段巴雷特食管9例；其中7例合并食管裂孔疝。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者及家属均签署知情同意书。
1.2纳入标准和排除标准
纳入标准：(1)收入我院行腹腔镜抗反流手术治疗。(2)胃镜检查明确诊断为胃食管反流性疾病合并巴雷特食管。(3)临床病理资料完整。
排除标准：(1)合并食管癌。(2)腹腔镜手术中转开腹。(3)临床病理资料缺失。
1.3术前评估
1.3.1食管远端测压及24hpH监测：术前常规行测压及24hpH值监测，如患者正在用药物，检测前停药1周。检测食管下端括约肌静息压及食管动力情况，确认是否存在反流，反流程度与次数，反流与症状的相关性。根据DeMeester软件系统并进行评分分析反流程度(DeMeester评分)：50～分为中度，分为重度。
1.3.2胃镜检查：术前常规行胃镜检查并进行活组织病理学检查，确认是否存在食管裂孔疝以及食管黏膜损伤，评估及排除恶性疾病。食管炎的诊断及分级采用LosAngeles标准。巴雷特食管的诊断是内镜下可见食管鳞状上皮与胃柱状上皮的交界线(齿状线)相对于胃食管结合部上移≥1cm，病理学检查证实食管下段正常的复层鳞状上皮被化生的柱状上皮替代。内镜医师在诊断巴雷特食管时应用PragueCM分型描述化生改变的范围，包括圆周范围及最大长度；明确有无肠化及异型增生(上皮内瘤变)，对全周型病变纵向每间隔2cm的四壁分别取1块，舌型病变每2cm取1块进行活组织病理学检查。
1.3.3上消化道造影检查：术前常规行消化道造影检查了解解剖特点，特别是食管裂孔疝的大小和类型，排除贲门失弛缓等手术禁忌证。
1.4手术方法
根据患者术前评估情况，首选腹腔镜Nissen胃底折叠术；对于食管远端测压显示食道蠕动功能不协调的患者行腹腔镜Dor胃底折叠术。
气管插管全身麻醉，患者取截石位，术者站在患者两腿之间操作，通常采取5孔法，观察孔直径1cm位于脐上约2cm处，主操作孔位于左、右锁骨中线肋缘下2cm，剑突下孔进入腔镜肝脏拉钩、左腋前线肋缘下为助手操作孔。解剖左右膈肌脚并游离食管，分离时注意保护食管，辨认和保护迷走神经。游离食管两侧及后壁，以纱布条贯穿食管后壁间隙并向前方提起食管，于食管后方缝合左右膈肌脚关闭食道裂孔。
Nissen胃底折叠术：将胃底经后方转到食管前方°，缝合3针将抗反流活瓣固定在食道下方。Dor胃底折叠术：将胃底向前°折叠，将胃底与患者右侧食道壁，右侧膈肌间断缝合固定。
1.5观察指标和评价标准
观察指标：(1)手术及术后恢复情况，包括手术方式、手术时间、术中出血量、术后并发症发生情况、术后住院时间。(2)随访情况：①反流症状的主观改变情况(烧心评分、吞咽困难评分、手术满意度评分)。②术后食管远端测压及24hpH监测情况(食管下端括约肌静息压、DeMeester评分)。③食管黏膜病变进展情况。
评价标准：反流症状的主观改变情况通过术前及术后问卷调查的方式评估。烧心、吞咽困难评分采用0～10分主观评分。手术满意度评分采用0～10分主观评分(0为不满意，10分为非常满意)：术后反流症状完全消失认为是手术效果满意，主要反流症状消失但是有轻度消化道不适定义为手术效果好，术后还有反流症状需要药物控制定义为手术效果可以，术后反流症状无明显改善定义为手术效果差。
巴雷特食管的消退分为部分消退和完全消退，部分消退指术后从不典型增生转化为肠上皮化生，或病变长度减少50%，完全消退指完全转化为正常鳞状上皮。巴雷特食管的进展定义为不典型增生的进展，或进展为食管腺癌。
1.6随访
采用门诊和电话方式进行随访，术后1个月进行问卷调查，术后每6个月复查胃镜1次，随访时间截至年6月。
1.7统计学分析
应用SPSS19.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示，偏态分布的计量资料以M(范围)表示。
2结果
2.1手术及术后恢复情况
12例患者中7例行腹腔镜Nissen胃底折叠术，5例行腹腔镜Dor胃底折叠术；7例合并食管裂孔疝患者联合行腹腔镜食管裂孔疝修补术；无中转开腹。12例患者手术时间为(98±21)min，术中出血量为(27±13)mL。12例患者无术中及术后严重并发症。术后住院时间为(2.3±1.2)d。
2.2随访情况
12例患者均获得随访，随访时间为20～42个月，平均随访时间为32个月。
反流症状的主观改变情况：术后1个月12例患者均完成问卷调查。烧心评分为0分：12例患者反酸得到缓解，无需服用抑酸药控制症状；3/4患者腹上区隐痛不适得到缓解，2例患者胸骨后疼痛得到缓解。术后2周，患者有轻度的吞咽困难或腹胀，通过饮食指导均在4周内恢复正常饮食，吞咽困难评分为2分(0～4分)：没有患者需要住院或手术干预治疗。患者对手术的主观满意度评分为9分(7～10分)。
术后食管远端测压及24hpH监测情况：食管下端括约肌静息压为(12.8±2.8)mmHg。DeMeester评分为(11±3)分。
食管黏膜病变进展情况：9例短段巴雷特食管患者中，2例术后1年发现食管黏膜病变完全消退；1例术后1年发现食管黏膜病变部分消退；6例术后2年发现食管黏膜病变无变化。3例长段巴雷特食管患者中，1例术后2年发现食管黏膜病变部分消退，2例(均为巴雷特食管伴有低度分化不良)术后2年发现食管黏膜病变无变化。
3讨论
腹腔镜胃底折叠术是否可以逆转或减慢巴雷特食管黏膜病变进展一直受到广泛