▲侯晓华教授
胃食管反流的新机制
一般认为GERD的传统发病机制有LES低压，食管运动障碍，胃排空延迟等。候教授提出炎症免疫因素以及食管高敏感的新机制。传统观点反流物的致病作用来自于化学性腐蚀的直接致损伤，而免疫介导的炎症反应机制认为反流物致鳞状上皮释放细胞因子，淋巴细胞浸润致，上皮细胞坏死损伤。研究发现，食管炎和NERD患者食管酸灌注敏感性明显增加,食管高敏感时，迷走神经酸敏感神经元数量及反应性明显增加。GERD患者食管外症状的发病机制有：1.胃食管交界处抗反流屏障损害；2.咽喉黏膜抗酸能力受损；3.颈段食管异位胃黏膜。侯教授指出，咽喉反流症状在GERD合并胃黏膜异位患者更常见。此外侯教授还提出两个动态反流监测的新增指标：反流后吞咽诱导蠕动波（PSPW）及基线阻抗值。GERD患者PSPW明显降低。夜间平均基线阻抗（MNBI）低是抗反流手术应答的独立预测因子。综合PSPW及MNBI可鉴别rGERD，NERD及功能性烧心。最后，侯教授总结，炎症免疫在GERD发病极为重要；食管高敏感是反流症状的重要因素；GERD食管外症状的机制要考虑食管胃粘膜异位；继发性吞咽与黏膜阻抗是疾病程度的新指标。▲左秀丽教授应激与功能性胃肠病应激是脑肠互动模型中的重要角色。左教授提出，应激与功能性胃肠病（FGIDs）高度相关。应激原分为生活事件及日常困扰。生活事件一般指亲人去世，车祸等急性应激，日常困扰主要有工作压力，饮食不规律等慢性应激。下丘脑室旁核分泌促皮质激素释放因子（CRF），激活下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPAAxis），与蓝斑-去甲肾上腺素以及其他神经内分泌机制共同构成机体“应激系统”。其中CRF及其两类受体（CRFR1/2）均广泛表达于中枢和外周，可以独立于HPA轴发挥功能。研究发现，CRFR1/CRFR2的功能平衡有助于维持正常胃肠道功能。应激状态下，CRFR1信号相对增强，CRFR2拮抗作用减弱，CRFR1拮抗剂或CRFR2激动剂可能对IBS腹泻症状有效。现有研究认为促进肠道屏障破坏和炎症的可能机制有CRF释放，增加肠道通透性；肥大细胞活化；迷走通路的抗炎作用受抑制；前额叶皮质和杏仁核对HPA轴的控制；细菌-肠-脑轴紊乱等。那么在临床中如何利用应激干预来治疗功能性胃肠病呢？左教授指出，在医生的角度应该做的事有：1.帮助患者建立正确的认知；2.药物干预；3.适当调节肠道菌群。站在患者的角度，应该做的有：1.适度运动，调整生活方式；2.建立对应激事件的有效应对策略。最后，左教授总结：应激是以HPA轴激活为主要特征的机体神经内分泌改变，各种急慢性应激与FGIDs特别是IBS的发生发展关系密切；应激通过中枢系统的直接调控，以及外周神经调控、促进肠道局部炎症和干扰菌群-肠-脑轴等机制参与FGIDs的病理生理反应；临床医生要充分认识应激对于FGIDs患者的重要影响，从根源上加以干预。▲蓝宇教授
功能性胃肠病症状重叠处置策略功能性胃肠病（FGIDs）指脑-肠轴相互作用紊乱，是一组以胃肠道症状分类的疾病，且合并：动力障碍，内脏高敏感，粘膜及免疫功能改变，肠道菌群变化，CNS处理异常。常见症状有：功能性消化不良（FD）、肠易激综合征(IBS)、功能性便秘（FC）、GERD。临床症状由众多因素的交互作用产生，症状重叠现象十分常见。消化不良患者的症状重叠现象包括亚型间重叠；与其他功能性胃肠病重叠；与非胃肠疾病重叠。一例网络调查研究，收集美国、加拿大、英国的例成年人，例完成调查。研究结果表明：约1/3的成年人群符合罗马IV的功能性胃肠疾病诊断标准，约1/3的功能性胃肠疾病患者存在症状重叠。蓝教授指出，症状重叠患者存在“三高”现象，即症状发生频率更高，严重程度更重，就医率更高。症状重叠的机制有：相同的病理生理机制；脑肠轴调节一场；胃肠道神经反射的影响。一般认为重叠患者的处置策略是正确识别其中最困扰患者的症状。与此同时还要注意识别患者精神心理异常存在的可能。若患者符合中枢神经作用药物的适应症时应同时给予中枢作用药物治疗。最后，蓝教授总结：FGIDs中的症状重叠十分常见；伴有症状重叠的患者往往症状更加严重；胃肠动力障碍、内脏高敏感、脑肠互动异常是FGIDs中常见的共同发病机制，可部分解释症状重叠现象；功能性胃肠病症状重叠的处置需分析其可能的发病机制合理选择药物。▲张尤历教授
老年人慢性便秘的评估和处理专家共识张尤历教授为我们带来《老年人慢性便秘的评估与处理专家共识》的解读。慢性便秘是全球范围内常见的胃肠功能紊乱表现之一。国内的流行病学调研指出，以年龄切分，老年人具有较高的患病率。目前主要根据罗马Ⅲ/Ⅳ标准和患者主诉(self-reported)的诊断：慢性便秘是全球范围内常见的胃肠功能紊乱表现之一诊断前症状出现至少6个月，且近3个月有症状，且至少四分之一的排便情况符合下列2项或2项以上：排便感到费力排便为干球状便或硬便排便不尽感排便有肛门直肠梗阻感或阻塞感需要手法辅助排便排便次数3次/周。老年人慢性便秘类型分为：慢性功能性便秘；器质性疾病相关性便秘；药物相关性便秘。慢性便秘可加重心血管疾病，诱发憩室病和憩室炎，增加结肠癌风险，致精神心理障碍等。老年人的慢性便秘处理方式包括：生活方式调整，药物治疗，中医药治疗，精神心理治疗，健全社会支持，认知功能训练，生物反馈治疗，手术治疗。▲姜柳琴教授
从调节微生态看慢性便秘的治疗研究显示，45%的便秘症状持续＞5年，需要长期治疗。临床中的便秘患者，要求治疗后能恢复正常的排便节律，短期用药要求立竿见影，若长期用药则要求药物健康安全。然而便秘治疗的现状不容乐观，患者满意率较低。姜柳琴教授指出：面对疗效不明显的现状，应该