之前，说过一些与胃食管反流相关的内容，在评论区中了解到，有相当一部分胃食管反流病患者，在使用拉唑类（质子泵抑制剂）抑制胃酸分泌药物以后，反酸、烧心等症状并没有得到长期、持续的缓解，而多是在不久之后，就出现药物不管用的情况了。这时候，大家需要警惕，“难治性胃食管反流病”这个概念。
什么是“难治性胃食管反流”胃食管反流病是最常见的上消化道疾病之一，其本质是，胃内容物向食管中的反流，刺激或损伤食管黏膜，从而引起反酸、反流、烧心等临床症状。胃内容物当中，刺激食管黏膜最主要的物质，就是胃酸。因此，一直以来，胃食管反流病的药物治疗，就是以抑制胃酸分泌，为主要手段。胃食管反流病患者，使用最多的，是质子泵抑制剂，也叫“拉唑”类药物，英文简写PPI，是临床上最常用的抑制胃酸分泌类药物。
胃食管反流
然而，让人惊讶的是，医学调查发现，在胃食管反流病患者当中，有约四成的人，每天服用一次甚至两次标准剂量的拉唑类药物，但反流症状仅得到部分改善，甚至完全没有改善。这就让医生们开始意识到，胃食管反流病的治疗，并不那么容易。为此，有人提出了“难治性胃食管反流病”，这样一个概念。
那么，相信不少朋友都想知道，怎样的情况，才算是难治性胃食管反流病呢？事实上，在全世界范围内，关于难治性胃食管反流病，到底应该如何界定，尚无统一的标准。就以我们国家为例，版《胃食管反流病基层诊疗指南》当中，对难治性胃食管反流病的定义是：使用双倍剂量的拉唑类药物，治疗8~12周，烧心或反酸症状无明显改善的情况。而与之稍有差异，版《中国胃食管反流病专家共识》当中，对难治性胃食管反流病的定义则是：使用双倍剂量的拉唑类药物，治疗8周，烧心或反酸症状无明显改善的情况。
经常，有网友提问：医生给我开了拉唑类药物，我吃了好几天，但反酸、烧心还是没好，是不是需要换药呀？有没有更好的药物？其实，很多这类患者并不属于难治性胃食管反流病，他们的情况，多属于用药疗程不足。根据《胃食管反流病基层诊疗指南》中的指导，治疗胃食管反流病，拉唑类药物的推荐使用疗程，一般为8周。胃病是慢性病，很难像普通感冒那样，吃药几天就可以痊愈的，在怀疑自己是否需要更换药物以前，应该先回顾一下，过去的几个星期当中，有没有规律的坚持服药，达到疗程。
但是，当已经使用双倍药物剂量，规律治疗8周左右，仍未得到改善的患者，就真的需要警惕，难治性胃食管反流病了。
为何拉唑类药物，会变得无效？关于为何会形成难治性胃食管反流病，医生们分析了很多的原因，主要集中于以下几点：
第一，导致难治性胃食管反流病以及拉唑类药物治疗失败的最常见原因，就是没有规律和足疗程的用药。很多患者习惯于，有症状时就吃药，症状一好，很快就停药。久而久之，发现用药的时间需要越来越长，用药剂量需要越来越大，但症状的缓解却越来越难。
首先，要规律和足疗程用药
第二，胃食管反流的诊断并不成立。有不少患者认为，只要是烧心、反酸，这就是胃食管反流，甚至都没有做过任何相关检查，也没有得到专科医生的确诊。但事实上，可能引起烧心、反酸症状的其他疾病并不少。如果症状不是由胃酸刺激食管黏膜所引起的，那么，抑制胃酸的药物，当然不可能见效。所以，在怀疑药物无效之前，首先要弄清楚，自己是不是真的，在消化科专科医生这里，确诊过胃食管反流病。
第三，抑酸治疗不足。确实，不同的个体，对于拉唑类药物的治疗反应性，是有所不同的。相同的药物剂量，在不同患者体内，可能产生不同的抑酸效果，必然就会存在一部分患者，抑酸效果不足。要想明确是否存在抑酸治疗不足，可以利用食管ph监测技术，在不停用拉唑类药物的前提下，对食管内ph值进行监测，如果仍可以发现明显的酸刺激，那代表确实存在抑酸不足，需要加大药物剂量或换药；而如果，食管内ph监测显示没有明显的酸刺激，那代表，仍然存在的反酸、烧心等症状，并非是胃酸刺激所引起的，需要寻找其他原因。
第四，非酸性胃食管反流。顾名思义，这类胃食管反流症状，并不是由胃酸所引起的，而是由非酸性或弱酸性胃内容物反流所引起的。要发现或明确非酸性胃食管反流，需要更多的辅助检查手段，包括胃镜、食管测压等。
上面这些，是大家比较容易理解的原因，除此以外，精神心理因素、食管高敏感性、食管动力异常以及夜间酸突破等，也是可以引起难治性胃食管反流病的原因。
当然，大家并不需要弄明白这么多，这么复杂的概念，但应该记住最关键的几点：首先，我的胃食管反流是否得到过确诊；其次，我在使用拉唑类药物时，是否规律、足疗程；最后，为了明确拉唑类药物低效或无效的原因，我是否接受了胃镜、食管监测等相关医学检查。
拉唑类抑酸药无效，该如何解决？如果经过了上面的分析，确实考虑是难治性胃食管反流病，或经拉唑类药物规律治疗后，确实明显存在酸抑制不足。那么，该怎么办呢？
首先，药物治疗仍然是优先考虑的手段，最基础的办法是，更换另外一种拉唑类药物，有研究表明，更换拉唑类药物，可以解决一部分难治性胃食管反流问题，特别是近些年上市的新型拉唑类药物，比如，右兰索拉唑等。其受进食的影响更小，抑酸效果持续时间更长。
如果更换拉唑类药物无效，还可以考虑更换一种新型的抑制胃酸分泌类药物，叫做钾离子竞争性酸阻滞剂，英文简写P-CAB，化学名为沃诺拉赞。这种药物与拉唑类的抑酸原理不同，可能对一部分拉唑类药物不敏感的患者有效，并且，这种新药的上市适应症，正是胃食管反流病。
除了抑制胃酸分泌类药物以外，在夜间、短期使用一些H2受体拮抗剂，对于控制胃酸可能有帮助。此外，胃黏膜保护剂、海藻酸盐等，也可能具有帮助。但是，现在并没有非常明确的医学研究数据证明，促胃动力类药物对难治性胃食管反流病有效。
其实，有很多患者并不清楚，治疗胃食管反流病，除了药物手段之外，还有内镜与外科手术治疗方案。难治性胃食管反流病的内镜下治疗方式并不少，但疗效较为确切、且并发症较少的，主要是射频消融术。而在外科手术方面，比较经典的是胃底折叠术。
那么，哪些患者适合于内镜或手术治疗呢？版《中国胃食管反流病专家共识》中指出，只有经过充分、规律的抑酸治疗后，症状仍然无法缓解，并且通过检查证明，存在与症状相关的反流现象，那么，可以进行内镜或外科手术治疗；还有一种情况，就是患者经过抑酸治疗证明有效，但需要长期药物治疗，而患者又不愿意长期吃药的，也可以考虑内镜或外科手术治疗。然而，对于抑酸治疗无法缓解症状，并且也没有确切反流证据的患者，是不建议轻易做内镜或手术治疗的！
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