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早期食管癌和食管胃交界部腺癌诊断与治疗
原价：88.00
现价：79.00
出版社名称：科学出版社
出版日期：-03
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1.1食管癌筛查和早期诊断方法的演进
21世纪初的流行病学调查资料显示，我国食管癌死亡率居城市和农村恶性肿瘤顺位的第四位。食管癌的治疗效果，虽然多年来国内外专业工作者花费大量心血，广泛研究探索，改进和提高治疗技术，设计和创新治疗设备，重组和优化治疗方案，但终因病期较晚，其治疗效果令人失望。在这种情况下，一些晚期食管癌患者，为了支付巨额医疗费用，不得不动用终身积蓄，使本来不甚富裕的家庭变得贫困。要改变这种状况，除社会医保资金支持及改善家庭经济条件外，从临床医学角度看，食管癌的早期发现、早期诊断和早期治疗是减轻患者痛苦、挽救生命和降低死亡率的非常重要的途径。
食管癌早诊和早治技术，经过半个世纪的发展已渐趋成熟。但由于我国各地区社会经济发展的不平衡，致使多数农村食管癌高发地区的人们，还没有得到早诊早治的良好服务。一些试点地区的实践经验表明，通过各级医务人员不懈的努力，合理应用和推广在高发现场多年研究取得的这些成果，降低食管癌的死亡率是可能的。这从近年全国癌症死亡率的流行病学调查资料中已经得到证明。“三早”是降低食管癌死亡率的关键，而筛查技术和方法是实现“三早”的具体途径。多年来，我国研究食管癌的医生上下求索、反复试验，以寻找简单、敏感且有效的发现癌细胞的早诊方法，希望找出食管癌患者，给予早期治疗，降低死亡率。
下文将回顾我国肿瘤医生的奋斗经历和贡献。
1.1.1食管拉网细胞学诊断方法的发明和贡献
年河南医科大学沈琼教授在食管癌高发地区河南省林县，成功研制出双腔胶管带网气囊，吞入食管使其充气后，扩展开食管黏膜皱褶，并在整个食管黏膜表面摩擦获取脱落细胞，以便发现食管黏膜上的早期癌灶。该项发明为食管癌的早诊和高发现场的群体筛查，医院的临床检查提供了细胞学诊断的工具。医院的门诊部，对例经X线检查确诊的食管癌患者，再用拉网方法检查，以求验证细胞学诊断的准确性。结果细胞学诊断为癌者例，符合率为87.8%。医院门诊推广食管拉网细胞学诊断方法，准确率逐步提高，并发现一批早期食管癌病例。如～年，医院在门诊对就诊患者拉网检查例，检出食管癌例，其中早期食管癌例，占全部食管癌病例的6.8%。而在～年的28年间，综医院的门诊食管拉网细胞学检查例，检出食管癌和食管胃交界部腺癌例，占受检者的32%。其中发现早期癌例，占全部癌症患者的4.9%。早期癌的发现，增加了应用拉网细胞学作为食管癌筛查方法的信心。
从年开始，食管拉网细胞学筛查方法走进农村，为高发区人们服务，陆续发现大量早期患者。年在林县的姚村、任村、东岗和河顺等4个乡镇拉网筛查40岁以上农民人，细胞学诊断为癌者例，占受检人数的2.3%。同时，根据全国各地报导，～年全国各地共进行食管拉网细胞学筛查人，检出食管癌和食管胃交界部腺癌共例，检出率为1.3%，其中，早期食管癌例，占40.6%。同时，检出食管上皮重度增生例，检出率为5%。
20世纪70年代初，代替金属硬管食管镜的纤维内镜引进我国，逐渐在食管癌诊断中发挥作用。拉网细胞学诊断为癌和重度增生的病例，大部分又经过纤维内镜检查，希望直接观察病灶状态和定位，并咬取活组织检查，以求取得组织学确诊。细胞学检查和内镜检查的结合，进一步促进了早期诊断的发展。
食管拉网细胞学检查作为食管癌筛查的初筛方法在高发地区广泛应用。大量早期食管癌和癌前病变被发现，再经过内镜检查和病理诊断，既为临床治疗提供了病源，又为基础研究提供了生物样品，大大地促进了食管癌临床和基础研究工作的发展。食管拉网细胞学检查方法的发明和细胞学诊断的开展是食管癌防治研究工作发展的里程碑，开创了食管癌防治研究工作的新阶段，该法迅速推广至许多国家，其对医学科学的贡献不言而喻。
半个多世纪以来，食管拉网细胞学检查取得了丰富的成果和经验，对肿瘤学贡献颇丰。但同其他方法一样，在实践中也暴露出一些弱点和不足。首先，食管拉网检查会带来一些痛苦，人们越来越不愿意忍受，接受率越来越低。其次，漏诊率也颇受
1.1.2胃液隐血检测方法的应用
由于食管蠕动的揉擦和吞咽食物的摩擦，使得食管黏膜表面脆弱的癌灶遭受损伤，导致细胞脱落和出血。这些组织碎屑和血液可随食物或唾液流入胃内，存入胃液。据此，秦德兴教授设计一个内置棉球的带拖线的速溶胶囊，将其吞入胃内，胶囊在胃液内崩解溶化，棉球吸附约1ml胃液，将拖线拉出体外，进行胃液潜血试验。后来，因考虑裸棉球拉出时会受到污染，影响试验结果，而改用空心置棉的玻璃球代替胶囊。秦德兴教授报告一组例胃液潜血检测的结果，++和+++阳性者共例，其中，例接受内镜检查，活检病理诊断21例癌。隐血筛查的敏感度52.5%，特异度74.9%。同内镜筛查对比研究，漏诊率为47.5%。分析隐血检测操作的全过程，发现该操作方法易受诸多因素影响。因此，应用此方法进行食管癌筛查的医生所报告的结果出入甚大。
实践表明，隐血检测法灵敏度低，漏诊率高，尚不适于筛查。但考虑到胃液隐血检测法的原理是有科学依据的，应用者应规范检查程序和各步骤的标准。如确认隐血珠进入胃内而非停在中途某处，确认棉球提取的是胃液而非唾液等，因此此方法仍有改进和提高的空间。
笔者认为“上消化道胃液潜血”同“下消化道大便潜血”一样，均有诊断价值，如经检验证实潜血反应强阳性，应认为是相应器官病症的警示信号，需进一步检查，不可忽视。
1.1.3内镜检查、碘染色和指示性活检三重组合技术筛查“一步到位”，建立筛查和早诊模式
自从内镜检查技术普及以来，食管癌的早期诊断和治疗的效果显著提高。发生于食管黏膜上皮的早期食管癌和癌前病变，在形态上有时不甚明显，轮廓不清楚，常规内镜观察易被忽略。如果内镜检查同时进行食管黏膜碘染色，可发现和识别内镜观察不易发现的早期癌灶。内镜观察和碘染色，两者相辅相成，可使早期食管癌和癌前病变的发现率达到近%，高发现场的随诊观察证实，漏诊者极少。应用碘染色以前，单纯靠内镜医生的经验，检出率偏低。年（IARC）Crespi报告，在伊朗和中国林县筛查例，未用碘染色，发现食管鳞状细胞癌14例（包括晚期癌），检出率1.46%。年（日本）Yokoyama首先应用内镜检查+碘染色，筛查例无食管癌症状的酗酒者，经活检病理诊断鳞状细胞癌21例，全部为早期癌，检出率3.3%。其中原位癌8例、黏膜内癌9例和黏膜下浸润癌4例。两种方法对比，差异显著。
笔者团队于～年，采用内镜检查+碘染色+指示性活检的三重组合筛查技术，先后在河南和河北省食管癌高发区进行4次筛查，共筛查40～69岁居民例，结果如表1.1。
表1.1例内镜筛查活检的组织学诊断
经活检病理诊断为鳞状细胞原位癌和浸润癌共例，检出率为4.33%。癌前病变发现的比例亦相应提高。轻度、中度和重度不典型增生共发现例，达44.2%。同时显示，轻度、中度和重度不典型增生，在发展过程中有递减的趋势。这种递减的趋势，颇似金字塔式演变。
近十年来，在食管癌高发现场继续观察研究内镜检查+碘染色+指示性活检方法筛查食管癌的可靠性。这一时期，筛查余例，在随访十年的观察中，尚未发现筛查漏诊患者。这项观察结果是可信的，因为高发现场食管癌研究基地，限定在拥有20万人口的相邻的四个乡镇，有专职随访员每月入户随访，随访工作要求严谨，信息准确。现场研究任务之一就是探索食管癌筛查和早诊的*佳方法，目的是建立一个可以广泛适用的群体筛查的模式，并将其推广至全国，以便早期发现、早期诊断和早期治疗，降低食管癌的死亡率。
内镜检查+碘染色+指示性活检的筛查方法，文献上各家报道不一，敏感度91%～%，特异度40%～95%。应该说，这是一个敏感度和特异度都很高的筛查方法。
综上所述，目前食管癌筛查和早期诊断的*佳方法，为内镜检查＋碘染色＋指示性活检（指碘染色阳性区）的组合操作技术。这是一组有效、实用和重复性很好的检查技术，可一次完成筛查和早诊两项任务，即一步到位。减少筛查步骤，节省时间，不失为高效且实用的食管癌筛查技术和筛查路线。目前，在卫生和计划生育委员会的领导下，由中国癌症研究基金会组织和实施的中国主要癌症的筛查及早诊早治活动中，该方法作为食管癌和食管胃交界部腺癌的筛查与早诊的模式，正在全国推广和实施中。
1.2早期食管癌的症状学和早期诊断的临床警示
早期食管癌为临床前期状态，没有明显的临床症状，医院就诊的意愿。而门诊的接诊医生也很少有目的地询问，偶然有轻微的可疑早期癌症状。有些症状也无法与人们受到体内外环境变化影响，而致机体轻微异常反应的不适症状相区别。例如，偶然胸骨后或后背或腹部感觉不适，偶然下咽不顺或噎食或疼痛，或异样感觉等症状。正因为早期癌很少有引起患者自身甚至医生警惕的主诉症状，医院在繁忙的门诊工作中，要早期发现和早期诊断食管癌，确有困难。
食管癌主要症状是下咽困难。而下咽困难等症状主要由两种因素造成：一是因肿瘤的体积发展到一定程度，阻塞食管管腔，造成食管管腔狭窄，而致食物下咽不顺；二是因癌细胞广泛浸润食管管壁，造成食管壁僵硬，蠕动受限而致下咽困难。而早期食管癌是黏膜层病灶，不曾累及食管腔和食管壁而形成上述的病理状态。因而，也不能导致相应的症状和患者的痛苦，也就鲜有主动来门诊就医者。但少数较敏感的患者，由于早期黏膜病灶侵及范围较广和黏膜糜烂，可引起下咽不适和下咽时疼痛感，食用有刺激性的酸辣和粗糙等食物时尤为明显。笔者在过去30余年时间内，在高发区高危人群中，内镜筛查余人，经内镜活检病理诊断为早期食管癌（包括部分重度不典型增生）者例（检出率为3.6%）。现在保存的临床病史和病理诊断资料完整者例。其中内镜检查前，主诉有下咽不顺或下咽疼痛者共98人，占9.07%。其余的90%受检者无任何症状，身体健康，正常生活和工作。而住院准备外科手术治疗的例早期食管癌患者，在住院期间细问病史，例（91.9%）偶尔有过下咽不畅、下咽疼痛、上腹隐痛、胸骨后隐痛或不适、背沉、呃逆和烧心等症状。这些症状的特点是间发性的，持续时间短，表现程度一般很轻，同慢性胃炎等常见病不易区别，常常被忽略。为什么住院前的患者主诉和住院准备手术治疗的患者主诉有如此差别？不排除与医生在询问病史时的暗示和诱导有关，医院环境、病友的痛苦和情绪影响等诸多因素，增加患者的思虑和精神压力有关。不管这些症状是否确定，均应正视与认真对待，或许这是探知早期食管癌的未知世界里的光标和警示信号。既然早期癌没有造成患者明显痛苦，症状少而轻，门诊就诊率很低，那么如何实现早诊早治，以降低食管癌死亡率呢？措施之一是广泛开展科普活动，普及肿瘤知识，提高人们对食管癌的认识和警惕，一旦有症状，积极就诊。或有针对性地进行健康检查，如食管和胃的内镜检查等。措施之二是开展高危人群内镜筛查，目的是早期发现、早期诊断和早期治疗食管癌。
门诊检查方面，稍早前，食管癌早诊以临床、影像学、细胞学和内镜检查等多项检查程序确定诊断。至于曾寄厚望于分子肿瘤标志物诊断方法，因其理想的标志物很少，且表达的特异性是相对的，检测结果也不稳定，仍需继续在临床上做观察，特别是前瞻性临床对照研究，为临床提供诊断依据。目前还没有实际的临床应用意义。因此，经多年探索和实践，目前临床上食管癌的早期诊断仍以内镜检查为主。
建议具有职业肿瘤警惕性的门诊医生，对下述几种情况，予以针对性问诊：①来自食管癌高发区的患者；②有肿瘤家族史者；③年龄40岁以上者；④有消化道症状者；⑤是否参加过“查体”“健康咨询”等活动，情况如何。从诸多方面的蛛丝马迹中，捕捉早期癌的信息。如条件许可，有可疑症状的患者，应做上消化道内镜检查＋碘染色＋指示性活检，以明确诊断。
笔者于~年，在食管癌高发区河南省林州市（林县）姚村进行科研工作时，同时要为未参加科研队列研究的附近居民免费看病服务。在这段日常服务工作中，对40岁以上、有家族肿瘤史和上消化道症状的求诊者，有目的地为他们免费做内镜检查，5年间共查内镜例。内镜检查+碘染色+活检病理诊断确诊为食管癌者共28例，检出率为3.7%。其中早期食管癌22例，占78.6%。均经食管外科切除治疗，切除标本病理检查报告证实诊断。这22例中的18例均作为慢性咽炎、食管炎和慢性胃炎等治疗过数年。诚然，这是食管癌高发区，发病率高，人们对食管癌的警惕性也高。但如果医生缺乏职业肿瘤警惕性，其结果会大相径庭。
医院门诊有计划地进行这项观察研究工作，因此没有这方面的数据。日常门诊特别是消化科，每天检查数量不等的上消化道疾病患者，部分患者按慢性胃炎、食管炎或慢性咽炎处理。多年来，我们经历过一些病例，如诊断为慢性食管炎和慢性咽炎，治疗几年，效果不明显，医院，依然如此，*后其中部分患者经内镜检查确诊为颈段早期食管癌。笔者曾经遇到一例80岁高龄科学家，因慢性咽炎，医院5年，*后经内镜检查诊断为下咽部食管入口早期癌。早期食管
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