小白郎中:中医医案/医话/学中医学临床的参考文章
梅国强讲加减运用小柴胡汤的经验毛德西讲50年经验总结小柴胡汤灵活应用20法胡希恕讲小柴胡汤的合方加减应用刘渡舟讲17个小柴胡汤的加减应用梅国强先生的文章。详述了小柴胡汤的理法应用，希望对大家理解小柴胡汤有所帮助。
小柴胡汤见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。其方由柴胡、*芩、半夏、人参、炙甘草、生姜、大枣组成，为和解少阳、疏泄胆火，扶正祛邪之主方。上述证候已离太阳之表，未入阳明之里，故称半表半里证。如成无己《注解伤寒论》云：“病有在表者，有在里者，有在表里之间者。此邪在表里之间，谓之半表半里证。五六日，邪气自表传里之时。中风者，或伤寒至五六日也。《玉函》曰：‘中风五六日，伤寒，往来寒热’。即是或中风，或伤寒，非是伤寒再中风，中风复伤寒也”。还需说明的是：小柴胡汤证与半表半里证既有联系，又有区别。所谓联系，即少阳半表半里证，在小柴胡汤证范畴之中；所谓区别，即小柴胡汤证含义较广，除前述证候外，还可治疗其他病证，如妇人热入血室、*疸等。本文意在拓展其临床运用，故以后者为侧重。本方临床运用甚广，为历代所推崇，究其原因有四：1、第96条，原有加减法七种，每种加减法，可视为于和解法中，兼用某法。若再结合大柴胡汤等柴胡五方考虑，则可见其变化之多，况且每一种变化，足以发人思考，使临床运用圆机活泼。2、论中第条曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具……”。说明第96条所载诸症，或第条“口苦、咽干、目眩”等，但见部分脉症，而病机属少阳者，便可用之，不必拘泥。3、第条论述本方功效曰：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，则见其功效亦广。4、功效既广，又能与他法相配，而衍生专方，是既宗本方之和解，又具本方之未备。如大柴胡汤、柴胡加芒硝汤，是和而下；柴胡桂枝汤是和而兼汗，柴胡桂枝干姜汤是和而兼温化；柴胡加龙骨牡蛎汤是和解兼通阳泄热，重镇安神。后世医家谨遵经训，而有所创造发挥，使名方辈出，如柴胡陷胸汤，柴胡平胃散，柴胡温胆汤等，不胜枚举。笔者据此概云：本方寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证得之，重在和解少阳，疏散邪热；内证得之，还有疏利三焦，调达上下，宣通内外，运转枢机之效。本文讨论加减小柴胡汤，是指经加减后，难以独立命名者，凡经加减后可独立命名者，如柴胡四物之类，不在此例，其后将有专篇讨论。枢机不利，肺气失宣一本方治疗外感热病（广义伤寒），多有往来寒热之类，或有如第96条所述诸症，若病情如此，选用本方，并不困难。然临床之中，不典型证候甚多，如病者虽然发热恶寒，但并非往来寒热；或病情总关少阳，而兼证明显；或邪入少阳，木火郁发，侵犯其他脏腑之类，足以干扰辨证思绪，故须深入思辨，以求见病知源，活用本方。一病例概况：胡某，男，51岁。发热咳嗽10天。诉10日前咽痛，发热恶寒，虽经抗菌素及中成药治疗，而发热渐高，至第六日，体温竟至40.5℃。刻下恶寒发热，体温波动在38℃左右。夜间汗出，热势略减，发无定时，而每天仅发1次。咳嗽白痰，伴胸痛、胸闷，骨节疼痛，舌苔白厚，四边色红，脉弦。经胸透证实为双下肺炎，血象仍高。分析：发热恶寒，10日未解，且屡经发汗及抗菌素治疗，是汗后不可再汗。发热恶寒，而非往来寒热，似乎病仍在表，然无鼻塞，清涕，喷嚏，其脉反弦，胸增闷痛，则病涉少阳，居表里间明矣。观第37条“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也；设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻*汤”。第99条“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，属少阳……”。第条“伤寒，脉细，头痛发热者，属少阳……”。均是病传少阳，而不见往来寒热。或问：夜间汗出，即是盗汗，更见发热恶寒等，有类阴虚咳嗽，何以明之？答曰：阴虚咳嗽，多为干咳，舌红少苔，而此例咳嗽白痰，舌苔白厚，与阴虚咳嗽相去甚远。故以枢机不利，肺气失宣，皮毛开阖失常解释为妥。更有值得深究者，既然病涉少阳，何以肺气失宣？叶天士《温热论》云：“若舌苔白如粉而滑，四边色紫绛者，温疫病初入膜原，未归胃腑，急急透解，莫待传陷而入为险恶之病……”。此例舌苔白厚，四边色红，理同叶氏所论，乃湿热之邪初入膜原。唯舌色红不绛，是湿热郁伏尚轻而已。膜原证候，类属半表半里证，其治法以透达膜原为主。《素问·疟论》曰：“邪气内薄于五脏，横连膜原”。此虽是对疟疾发病机理之探讨，但可说明膜原与脏腑相关。吴又可《温疫论》据此，对湿热郁于膜原作了进一步阐述：“凡邪在经为表，在胃为里，今在膜原者，正当胃经交关之所，故为半表半里，其淫邪之气，浮越于某经，即能显某经之证。如浮越于太阳，则有头项强痛，腰如折……，如浮越于少阳，则有胁痛，耳聋，寒热，呕而口苦”。由此说明，在外感病过程中，邪气由表传入少阳，或传入膜原，均可相互影响。进而言之，少阳木火犯肺，乃发热咳嗽之因；膜原湿热，横连脏腑，又何尝不能犯肺！于是咳嗽之病位虽在肺，而其由来，则与少阳枢机不利，膜原湿热横逆有关。正所谓“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”（《素问·咳论》）。分析至此，则本例当以和解少阳，透达膜原，清热化痰为法。处方：柴胡15g，炒*芩25g，法夏10g，厚朴10g，槟榔片15g，草果仁10g，胆南星10g，莱菔子10g，藿香10g，佩兰10g，茯苓30g，鱼腥草30g，败酱草20g，浙贝10g，桔梗10g七剂。二诊时发热已退，微恶风寒，胸闷尚轻而不痛，咳嗽已愈，舌苔薄白，四边色红。惟其大病初愈，况且舌边仍红，知余邪未尽，仍以原方七剂，以善其后。有单纯少阳木火犯肺而咳者，若在外感病初期，多有往来寒热，或发热恶寒之类。若迁延时日，或经治疗而未愈者，则随木火之所犯而论其病，不必以寒热为然。二病例概况：李某，男，37岁。20天前发热恶风寒，鼻塞，清涕，耳鸣，咳嗽，体温38.5℃，经中西药治疗，发热恶寒虽退，但咳嗽不减，耳鸣加重，痰虽灰黑色，不易咳出，脉弦缓，舌苔薄白。此例之始发，似属风热犯肺，以表证居多。分析：目前病情以咳嗽，耳鸣为主，何以定其少阳木火犯肺？盖以来诊时发热恶寒，鼻塞，清涕均罢，则病情离表可知；又不见任何阳明征象；三阴虚寒证与此判然有别，故从六经而言，其病当属少阳，此即学者所言“排除诊断法”。足少阳胆经“下耳后”，“其支者，从耳后入耳中”（《灵枢·经脉》），《伤寒论》第条“少阳中风，两耳无所闻……”，因知少阳木火上扰，可出现耳聋、耳鸣之类。总上而论，当表邪已去，病入少阳，胆火内郁，上逆犯肺，热灼津液为痰，则咳嗽有痰；上干清窍，故有耳鸣，治宜和解枢机以泄木火，清热宣肺化痰而疗咳嗽。处方：柴胡10g，*芩25g，法夏10g，太子参10g，桔梗10g，杏仁10g，鱼腥草30g，前胡10g，百部20g，紫菀10g，银花10g，连翘10g，荆芥10g七剂。再诊时诉耳鸣消失，咳嗽甚微，右胁不适，性欲减退二周，脉缓，舌苔白薄，质红。询知自发病以来，工作劳累，未曾休息，精神紧张，寝食难安。分析：揣其少阳证后，身体未复，更兼工作繁扰，不可遽然进补。《素问·痿论》曰：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫”。观此可知，病者之精神状态，当与“思想无穷，所愿不得”同类，故于疏解木郁之中，顾护脾肾，兼清郁热。处方：柴胡10g，*芩10g，生晒参（另泡服）6g，当归10g，川芎10g，*芪30g，仙灵脾30g，仙茅15g，蛇床子15g，半枝莲30g，蛇舌草30g，藿香10g，佩兰10g七剂而诸症消失。热*所袭，少阳经脉受邪二足少阳胆经，循胸胁及人身之侧，有热*入中，不仅少阳枢机不利，而且外及皮肤为患。皮肤本不属少阳所主，但不同部位之皮肤，常内应某脏腑，此即中医外科学，有依经脉而辨疮疡归属者。伤寒学家，阐发大论义蕴，而派生经界说、地面说之类，固然存在一定偏颇，但若从体表疾病与脏腑相关而言，则有其优势。若从临床之复杂多变着眼，凡有理有据之学说，兼收并蓄，并融会贯通，自能启迪思维。一病例概况：李某，男，57岁。带状疱疹（中医称为蛇串疮、缠腰火丹、火带疮、蛇丹等）约20天。初起左胸胁部有向背部延伸之带状红肿，上有水泡，部分化脓。左胸胁剧痛。西医用抗病*药物治疗，水泡虽已结痂，但疼痛仍重，低热恶风（T37.5℃），周身不适，脉弦缓，舌苔薄白。分析：据其低热恶风，疱疹部位隶属足少阳胆经，故以和解少阳，行气活血，兼以解*为法。处方：柴胡10g，*芩10g，法夏10g，太子参10g，枳实15g，橘叶10g，煅牡蛎15g，玄胡15g，郁金10g，当归10g，川芎10g，忍冬藤30g，红藤30g七剂之后，疱疹结痂自然脱落，红肿亦消，低热已退，惟胸胁疼痛未愈。是在表之热*已尽，而在老年体弱者，经脉损伤难复，仍用原方略事加减。如痛重加白芍30g，生甘草6g，丹参30g，土鳖10g。痛缓时去此四味，加王不留行20～25g。共服药50天左右，诸症若失，为巩固疗效，将原方作丸，以善其后。二病例概况：郁某，女，14岁。病在初发，自脐开始，斜向左侧腰部至脊柱处止，患带状疱疹，累累成串，尚未破溃，疼痛，不欲饮食，舌苔白薄，脉弦。分析：证属热*兼风兼湿，侵犯少阳部位（足少阳胆经，过季肋，下合髀厌中）。治宜和解枢机，疏风祛湿，活血通络。处方：柴胡10g，*芩10，法夏10g，紫草20g，丹参30g，丹皮10g，土茯苓50g，土贝母10g，马勃10g，荆芥10g，防风10g，板蓝根10g，忍冬藤30g七剂之后，疱疹干瘪，疼痛已不明显，惟饮食尚差，故以原方加鸡内金10g，七剂而痊愈。枢机不利，风热上扰三少阳主枢机，内寄相火。若枢机运转正常，则相火疏泄升发有度，自无贼邪之患。若枢机不利，则疏泄失常，相火难以守位禀命。其随风木之性上扰者，多为头昏、眩晕、头痛、鼻塞、耳鸣、耳聋等症。一病例概况：张某，女，58岁。耳鸣，听力下降22天，左上下肢无力15天。均为突然发生，伴左腕以下发麻。耳鸣在安静环境下较为明显，记忆力下降，睡眠不安，食纳差，大便干结。素有颈椎病史。此次核磁共振发现：1.桥脑、中脑腹侧多发脱髓鞘。2.脑梗塞。脉弦缓，苔白薄。分析：凡暴鸣、暴聋者，多属实证。考足少阳之脉，“下耳后”，“其支者，从耳后，入耳中”。《伤寒论》第条“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”。虽属实证范畴，然其发病乃风热之邪入中少阳，胆火上犯而成，类属外感，治宜小柴胡汤加减，以疏解之。而此例耳鸣、耳聋，年近花甲，阴气自衰，或因劳累，或因情绪激动等原因，易致相火上扰。此非少阳中风，而属风火内发，此与前者发病虽异，而原理尚可互通。盖阴气不足之体，更兼相火窜动，则气血因之逆乱，络脉难以畅达，故兼瘀血为患。综观此证，应属虚实夹杂，然则标实过盛，症状明显，惟当先治其标，平熄风火，流畅血脉，方可抑上逆之势，待病情缓解之后，再议其余。处方：柴胡10g，*芩10g，法夏10g，生晒参（另包泡服）6g，生地10g，丹皮10g，丹参30g，全蝎10g，蜈蚣2条，土鳖10g，苏木10g，当归10g，川芎10g，*芪30g服药7剂，听力好转，耳鸣大减，左侧肢体较前有力。大便已通，肛门仍有坠胀感，腹胀，脉弦缓，苔白薄。仍以原方加厚朴30g，再服七剂以巩固疗效。有不因外感内伤，而发眩晕者，多为外伤所致，按传统病因学分类，属不内外因。二病例概况：张某，男，26岁。曾有头部外伤，短暂晕厥史。此次突发眩晕，行走不稳，常向左侧倾斜，需暂立以纠正方向。卧位时有向左侧下沉感。饮食、二便尚属正常。经西医五官科多种检查，诊断为“前庭损伤”。历经两月，疗效不佳。脉弦，舌苔白薄。分析：此例初起伤情不重，又在气血方刚之时，故症状消失较快。俗谚云：“新伤愈后，必有旧痕”。“旧痕”便是遗患之所。若因劳累，或剧烈运动，或思虑、熬夜等，仍可诱发。视其症状，偏重一侧，属少阳经界，眩晕欲倒，为风热象征；脉弦，苔白薄，乃小柴胡汤所主范畴，故以其方加减。处方：柴胡10g，*芩10g，法夏10g，生晒参（另包泡服）6g，丹参30g，丹皮10g，全蝎10g，蜈蚣2条，僵蚕10g，蝉衣10g，忍冬藤30g，铁菱角30g，当归10g，川芎10g共服二周，诉眩晕已愈，活动自如。惟以平时易患感冒，并有轻微咳嗽，故予膏剂以善其后。柴胡g，*芩g，法夏g，*芪g，当归g，川芎g，龙眼肉g，百部g，前胡g，紫菀g，冬花g，升麻g，半枝莲g壹付共熬，加白蜜g，收膏，每日三次，每次一匙。至今7年，除偶患感冒外，未发眩晕。少阳风火上扰，凡清窍皆可为之壅滞，非独耳聋、眩晕之类。例如鼻本为肺窍，而发病后，需看脉证所合，方可明确病机真谛，切不可一见鼻病便从肺治。三病例概况：杨某，男，13岁。鼻塞粘稠，难以擤出，嗅觉下降。头昏，两太阳穴疼痛，头汗多，大便日行一次，干结难解，脉缓，苔白薄。头部X线拍片提示：蝶窦炎。分析：上述低热，头昏，两太阳穴痛，头汗出，大便难，与第条“伤寒五六日，头汗出，微恶寒……大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也”，证象相似，惟此例并非纯属外感，而是外感引发宿疾，除阳微结外，尚有风火上犯，壅塞清窍之患。故以小柴胡汤和解枢机，清疏风火，通窍活络为治。处方：柴胡10g，*芩10g，法夏10g，薄荷10g，辛荑10g，苍耳子10g，藁本10g，铁菱角20g，忍冬藤20g，鸡血藤20g，全蝎6g，蜈蚣1条，丹参20g，野菊花10g，钩藤15g服药一周，低热已退，鼻塞已通，清涕少许。续服一周，疗效较为稳定，大便已通。头汗减少。后以上方略事加减，制成丸剂，以缓图之。枢机不利，寒滞经脉四前言枢机不利，风火上扰，此言寒滞经脉，其病均与少阳有关，而病性相反。《伤寒论》关于少阳病证，以外感为主，故以正邪相争，枢机不利，胆火上炎为主。少阳兼证中，有柴胡桂枝干姜汤证，仍是在上述基础上，兼三焦水饮内停，故用和解而兼温化之法。欲理解寒滞其经，还须从少阳的基本属性说起。《素问·六微旨大论》曰：“少阳之上，火气治之，中见厥阴”，是少阳为甲木，属阳，而风木易从火化。须知火气有盛衰，脏腑有虚实，若火气不足，则寒邪易袭，故少阳病证，有火旺、火衰之别。不过论中未专言火衰之证候，笔者特此申言，未知当否。一病例概况：向某，女，27岁。左眉棱骨疼痛间断发作五年，遇冷易发且重。来诊于隆冬时节，已发作数日，疼痛剧烈，连及左前额痛，难以入眠。大便秘结，自觉口干舌燥。脱发明显，以致较为稀疏，面部痤疮较多。脉沉细，舌苔白薄。分析：考眉棱骨及左额，尚属少阳经界，遇寒则发病且剧，脉沉细，苔白薄润泽，是寒邪侵袭之象。然则大便干结，口干舌燥，痤疮等应作何解？答曰：大便秘结，有因风冷而致者，谓之冷秘，此乃寒袭少阳，枢机不利，三焦失和所致；口干舌燥而白苔润泽，乃寒滞而气不化津也；痤疮者，因寒滞而腠理开阖失常也。治宜和解枢机，祛风散寒止痛，以观消息。处方：柴胡10g，*芩10g，法夏10g，生晒参6g，白芷10g，葛根10g，羌活10g，苍术10g，丹参30g，全蝎10g，蜈蚣2条，当归10g，川芎10g服药一周，眉棱骨及左额痛大减，能安舒而眠，面部粉刺减少。精神仍不振奋，大便仍结，小便频数，坠胀，夜间为甚。知风寒已去，络脉和畅，而枢机尚且不利，法当速去辛温升散之品。如白芷、葛根、羌活、苍术之类，而加益气、活血、润肠之属，如*芪、白术、麻仁、郁李仁等。盖于火腑而用温剂，应适可而止，何况正当青年之时。否则易向其对立面转化，而成胆火亢炎之势。如此施治月余，病证若失。二病例概况：洪某，女，13岁。头痛半年余，先为半月或一月发作一次，自0年春天以来，未及一月，发作8次。发则双侧太阳穴处疼痛难忍，伴四肢发麻，恶心，约10～20分钟自行缓解，缓解后一如常人。饮食二便正常，脉缓，舌淡苔白厚。分析：头两侧属少阳经部位；时发时止，应与“休作有时”互参；恶心即“喜呕”之互词；肢麻，乃头痛剧烈时，气血一时不畅，参合脉缓，舌淡苔白厚，知为寒袭少阳，兼痰浊为患。故以和解枢机，温化寒痰，通络止痛为法。处方：柴胡10g，*芩10g，法夏10g，厚朴15g，槟榔片10g，白芍10g，煨草果仁10g，当归10g，川芎10g，白芷10g，陈皮10g，鸡血藤20g，蜈蚣1条，全蝎6g患者于20天内，共服药14剂，头痛仅发作二次，每次发作约4～5分钟，程度亦轻，余症同前。观其舌苔白厚已转为薄白，知痰浊已化，故原方去槟榔、草果、陈皮，而加细辛、生地、玄胡、郁金，祛寒通络，共服21剂，疗效甚为巩固。犹需说明者有二：其一，病有枢机不利，兼痰浊为患，而寒象并不明显者，以柴胡温胆汤更为合拍，恕不举例。其二，前述于火腑而用温药，应适可而止。此方温剂服至月余，未见变证，反称疗效巩固，将作何解？答曰：寒邪已祛，而有某些气机郁结之征兆者。务须谨慎，以气有余便是火故也，安能再用温药！若病情减轻，痰浊虽化，而寒象仍存者，是病机大体未变，惟略事加减，至寒尽痛愈为止。可见其思辨重点，在于病机变与未变。胆失清净，枢机不利五少阳胆腑，内藏精汁，应春木之令，性喜疏泄条达；又主相火，而能阴阳协调，氤氲和谐，故称中精之腑、清净之腑。若因外感侵袭，或恣食肥甘厚味，嗜酒，或脏腑功能失调等，均可导致胆失清净，枢机因而不利。关于此类，笔者曾有《论少阳腑证》[1]、《再论少阳腑证》[2]二篇，探讨热结胆腑证，以大柴胡汤为主方。又有《加减柴胡桂枝汤临证思辨录》[3]、《加减柴胡陷胸汤临证思辨录》[4]二篇，曾涉及其兼挟之证候。此言胆道结石，或伴有慢性胆囊炎之类证候。顾名思义，胆道结石，则胆腑何以清净！治宜宣展枢机，清利胆腑，解痉排石为法。病例概况：陈某，男，58岁。八年前曾患急性胆囊炎，经治疗而症状消失。近月来常发右上腹隐痛，加重一周，经B超探查，诊断为慢性胆囊炎、胆结石症（0.5×0.9cm），饮食尚可，但有厌油感，二便自调，脉弦，舌苔白薄。分析：此例因无心下拘急剧痛等，则可排除热结胆腑之候，当为胆失清净，枢机不利之证。处方：柴胡10g，*芩10g，法夏10g，生晒参（另包泡服）6g，金钱草30g，海金砂15g，鸡内金10g，枳实20g，白芍10g，铁菱角30g，生蒲*10g，玄胡20g，郁金10g，炒川楝10g若疼痛较重，则去生晒参，加五灵脂10g。于两个半月中，断续服药28剂，症状完全消失。此病排石较难，若结石较大，或肝内胆管结石，则很难排出，其有不宜手术者，或在初发阶段，用此保守疗法，仍不失为一种选择。胰腺古无名，治从少阳探归属六笔者曾在“通腑解*化瘀汤对实验性小鼠急性出血坏死型胰腺炎的作用机理研究”（科研课题，已分段发表）中说：“中医学无‘胰腺’和‘急性胰腺炎’之称，考诸文献，虽然曾有类似胰腺之记载，但对其功能、病变，则语焉不详，故谓其相似则可，确认则难”。既然如此，则何以探其归属？据前述科研论文，以及《论少阳腑证》、《再认少阳腑证》二篇，综合如下几点，以供思索。其一，急性胰腺炎起病急骤，如发热、上腹剧烈疼痛（“心下急”第条、“心中痞硬”第条），呕吐频繁等主要临床表现，与热结胆腑证（大柴胡汤证）相似，而且临床报道较多。关于慢性胰腺炎，其势较缓，而左上腹痛、厌油、恶心、呕吐等亦常有之，故以小柴胡汤化裁而治者居多。其二，从经脉联系来看，两侧胆经，入缺盆后，“下胸中，贯膈，络肝属胆”，则左侧胆经必然于膈下曲行向右，而后曲行向左；继而“循胁里，出气街”，方可复归左侧循行之路径。否则便不知为何经，可见左侧胆经之走向，必过胰腺之所。因中医古籍无胰腺之明确记载，以此而讨论脏腑经脉相关，并能得到临床支持，当不失为一种求索方法。其三，据现代解剖学证明，正常人之胰管，约有65～70％与胆总管共同开口于十二指肠之特氏壶腹部。胰分泌胰蛋白酶原等，乃无活性之物，惟在胆汁或十二指肠液之碱性环境中，才能被激活。当壶腹部梗阻，或有胆道疾病患时，胆道内压力增加，胆汁逆流入胰管，使胰蛋白酶原被激活为胰蛋白酶，引起胰腺自身消化，以致发生胰腺炎，此即“通道”说。胆道炎症时，细菌*素还可通过胰胆间淋巴管而入胰管，引起本病。以上事实，似可说明足少阳胆经，与胰腺密切相关。如此似可解释中医学虽无胰腺之明确记载，但可治疗胰腺病之由来。一病例概况：*某，男，52岁。年5月19日来诊，诉同年4月15日因急性上腹剧痛而住院治疗，诊断为：1.慢性胰腺炎急性发作2.胆囊结石、胆囊内有不活动的蛔虫一条。20天好转出院。来诊时上腹及双胁仍胀痛，以左胁为甚。恶心，厌油，难以进食，进食后胀痛加重，精神萎顿，形体消瘦，少气无力，脱肛，便溏，脉弦缓，舌苔白薄。分析：综合分析，患者虚象明显，然则上腹及两胁胀痛，恶心，厌油，又有胆囊结石、胆内蛔虫，是因实致虚之象。此证实邪不去，则虚象难复，故宜疏利胆腑，解*通络，兼以驱蛔为法。处方：柴胡10g，*芩10g，法夏10g，枳实15g，白芍10g，炒川楝10g，花椒6g，地榆炭10g，槐花10g，当归10g，川芎10g，玄胡15g，郁金10g，鸡血藤30g，忍冬藤30g疼痛加重时，去地榆炭、槐花，加王不留15g、土鳖10g。每日一剂，共服药月余。上腹由持续胀痛，转为阵发隐痛，持续约2小时，自行缓解。饮食有所增加，精神好转。B超复查结果：1.慢性胰腺炎，2.胆囊附壁小结石，其内未见蛔虫。处方：柴胡10g，*芩10g，法夏10g，生晒参（另包泡服）6g，枳实15g，白芍10g，炒川楝10g，玄胡15g，忍冬藤30g，铁菱角30g，石上柏20g，当归10g，川芎10g，土鳖10g加减与服，又治疗5个月，症状完全消失，体质明显增强，B超复查，除胆囊附壁小结石外，胰腺炎症完全吸收，已上班工作。二病例概况：朱某，男，32岁。年6月上腹疼痛而住院治疗，检查血淀粉酶.9μ/L，并经B超等检查，诊断为急性胰腺炎、十二指肠球炎。好转出院。于同年8年1日来诊，诉左上腹阵发性疼痛，厌油，下腹及腰痛，偶尔恶心，二便正常，脉弦，舌苔白薄。复查，血淀粉酶μ/L，尿淀粉酶3μ/L。分析：此例发病较急，经西医治疗虽有好转，但上腹痛等症状仍较明显，血、尿淀粉仍高，且当青年壮实之体，毫无虚象。病机为枢机不利，经脉郁滞，热邪尚存。治宜疏解少阳，行气解郁，兼以清热解*。处方：柴胡10g，*芩10g，法夏10g，枳实25g，郁金10g，赤芍15g，玄胡15g，炒川楝10g，片姜*10g，金钱草30g，海金砂15g，鸡内金10g，铁菱角30g，忍冬藤30g，鸡血藤30g服药一周，上腹疼痛减轻，仅持续2～3小时而自行缓解。无恶心呕吐，腰痛，少腹痛，大便日行一次。血淀粉酶μ/L，尿淀粉酶μ/L，脉弦，舌苔白薄。此方略事加减，共治疗7个月，症状消失。气机不利，痰凝其经七足少阳胆经，从头至足，此论痰结其经（经界），主要指乳房部位之某些疾患。而乳房疾患，所关脏腑经脉较多，如足厥阴肝经、足阳明胃经等，何以确定病属少阳？答曰：此类病情，属中医外科范畴，其辨证既与内科有联系，又有区别。若病变以乳房外、上方为主，是为类属少阳的依据之一。盖足少阳胆经“……从缺盆，下腋，循胸，过季肋……”，是沿乳房外上方，绕行至外下方。其“渊腋”、“辄筋”、“日月”（胆经募穴）三穴，亦在乳房外侧及其上下方，故可从足少阳胆经看其联系。再从证候性质来看，有属半阴半阳者，或寒热混杂者，似可作半表半里看待，此与内科辨证不尽相同。若属少阳热*炽盛，热蒸血聚等证，固可从少阳论治，但不属本节内容。一病例概况：陈某，女，31岁。正值哺乳期，右乳外上方红肿热痛十天，经用抗菌素治疗，局部发红发热不明显，不痛，但肿硬不消，肿块面积约8×10cm，其内有小肿块多枚，大如鸽蛋，小如蚕豆，互相连接，表面光滑，无明显压痛，皮下软组织增厚，推之可移。脉缓，苔白略厚。观其肿硬不消，皮肤发红不明显，不痛。分析：属痰浊结聚少阳经界，病位属半表半里，气机郁结。治宜疏解少阳气机，化痰散结，寒温互用。处方：柴胡10g，*芩10g，法夏10g，陈皮10g，茯苓30g，枳实15g，白芥子10g，莱菔子10g，鹿角霜10g，铁菱角30g，忍冬藤30g，*药子10g，夏枯草30g，土贝母10g七剂之后，乳房肿硬明显减轻，小肿块全消，仅存鸽蛋大一枚。因其病乳难哺，况且乳汁不足，故加生麦芽30g以退乳汁，再服十四剂，乳房肿块全消，乳汁已退。二病例概况：刘某，女，23岁。初产后患左侧乳腺炎。发热恶寒，乳房高度红肿热痛。病后十日发现化脓现象，有两个小脓腔，已作切开引流。自发病之日起，一直使用大量青霉素治疗，延及月余，体温虽已正常，而体质渐弱，乳汁甚少，停止哺乳。创口不愈，仍有少许脓液。病乳肿硬如石，约大于健乳1/2，肤色青紫，无主观疼痛，有较度压痛，纳差，精神差，饮食二便如常，脉弦缓，舌苔白薄。分析：综观上述病情，初起为阳热实证，经月余之后，仍有轻度压痛和少许脓汁，神疲，食少，肿硬如石，皮肤青紫，则属半阴半阳，少阳经气郁结之象。处方：柴胡10g，*芩10g，法夏10g，郁金10g，王不留20g，忍冬藤30g，鸡血藤30g，铁菱角30g，鹿角霜10g，干姜炭10g，制三棱10g，制莪术10g，半枝莲30g，败酱草15g，莱菔子10g略有加减，共服药20日，来人告知，肿硬全消，病情告愈。乳房疾患，其常见者，尚有乳腺小叶增生、乳腺良性肿块之类，若病机与前述相同者，均可依上述情形，权衡治法，不一一列举。加减小柴胡汤的临床运用，在笔者医案中，尚有胆木犯胃所致之胃痛、胃胀、反酸、呕吐、胸腹胀痛；枢机不利，经脉郁滞所致之痛经、痤疮、关节疼痛；枢机不利，阳邪微结所致之便秘等，因篇幅所限，兹从略。参考文献：1.梅国强.论少阳腑证.湖北中医杂志,;(2):12.梅国强.再论少阳腑证.湖北中医杂志,;(2):13.梅国强.加减柴胡桂枝汤临证思辨录.山西中医,0;(5):1(6):14.梅国强.加减柴胡陷胸汤临证思辨录.湖北中医学院学报,3;(4):43五十年经验总结：小柴胡汤灵活应用20法I导读：好文！本文介绍了小柴胡汤的20种合方，并简介了每个合方作用和应用范围，简明扼要，对我们开拓思路，更深的挖掘小柴胡汤的用途，有很大帮助。小柴胡汤应用二十法作者/毛德西小柴胡汤是《伤寒论》中较为常用的经方之一。常用于消化与呼吸系统疾病，以及妇、儿、五官等科病证。由于小柴胡汤独有“和解”的功能，故历代医家对其颇多重视。有的经方医家所用处方竟有二分之一是小柴胡汤类方。结合自己五十年之临床体验，我总结出小柴胡汤应用指征为：时发寒热，胸胁痞满，纳呆呕逆，月经失调，病发无序，苔白脉弦。具体症状为：容易感冒（妇女经期感冒尤宜），时发低热，或胸胁痞满，两胁胀痛，或食欲减退，干呕恶心，或月经周期失序，或经量时多时少，或所患之病时有发作，难以捉摸，或病虽不重，但常年缠绵不愈，舌苔薄白，脉象弦细或弦滑等。这些症状常见于感冒、上呼吸道感染、慢性胃炎、慢性食管炎、慢性胆囊炎、慢性肝炎、过敏性鼻炎、口腔溃疡、神经性耳聋（耳鸣）、神经症（头痛、头晕）、自主神经功能紊乱、围绝经期综合征及亚健康状态等。小柴胡汤的作用机制是：和解表里以平衡营卫，疏散胆热以顺和胃气，攻补兼施以扶正祛邪，寒热并用以除瘀滞。药虽7味，总以柴胡为主药；以*芩、半夏为臣药（在具体应用时，热势重者，以*芩为臣药；寒气重者，以半夏为臣药）；人参、大枣为佐药，以扶助正气；甘草、生姜为使药，以调和诸药。现将本人应用小柴胡汤的经验总结如下，供同道参考。1.小柴胡汤加藿香三味藿香三味即藿香10克，佩兰10克，砂仁6克（后下）。此三味有醒脾开胃、化湿和中之功效，合用之，主治胆胃不和，湿浊不化，症见脘腹痞满，饮食不馨，口淡乏味，舌苔黏腻。慢性胃炎、慢性胆囊炎等，多见此证。藿香三味以后下为宜。2.小柴胡汤合葶苈大枣泻肺汤葶苈大枣泻肺汤见于《金匮要略·肺痿肺痛咳嗽上气病脉证并治》，主治“喘不得卧”之肺痈，具有泻肺利水之效，方取炒葶苈子10-15克，大枣10枚（擘）。两方合用，对控制呼吸道炎症，如结核性胸腔积液、肺部感染等，起效迅速，若加入半枝莲15克，鱼腥草30克，效果更好。3.小柴胡汤加玉屏风散玉屏风散见于《世医得效方》，由*芪30克、防风10克、白术15克三味组成，主治风邪久留不散，以及卫虚自汗不止，是常用的固表止汗、预防感冒的良药。与小柴胡汤合用，增强了护卫御风的能力，对有慢性肝炎、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎等疾病且常患感冒者，具有预防与治疗的双重作用。4.小柴胡汤加四物汤即柴胡四物汤见于刘河间《素问病机气宜保命集》，由小柴胡汤与四物汤合成，取生地*10克，白芍10克，川芎6克，当归10克。原方主治月经期感冒，特别是虚劳日久、时发寒热女性之月经期感冒，又可用于治疗“热入血室”证。经期服用可除寒热，亦不会留滞经血，影响月经运行。5.小柴胡汤加止痒三味止痒三味为地肤子15克，白鲜皮15克，蛇床子15克，具有祛风燥湿、解*止痒的功效。与小柴胡汤合用，对某些“发作有时”的皮肤瘙痒症，如荨麻疹、风疹及过敏性皮炎等，具有和解表里、调和营卫、祛风胜湿、快速止痒的作用。6.小柴胡汤加苓桂术甘汤苓桂术甘汤为健脾除湿之主方，取茯苓12克，白术6克，桂枝9克，生、炙甘草各6克。两方相合，具有和解表里、健脾渗湿的功效。凡患慢性胆囊炎、慢性胃炎及妇女白带较多者，可以考虑选用此类方治疗。白带多者，要加入生苡仁、*柏、败酱草等，以增强健脾祛湿的作用。7.小柴胡汤加二仙汤二仙汤组成为知母10克，*柏6克，当归10克，巴戟天10克，仙茅10克，淫羊藿（仙灵脾）10克，主治女子围绝经期综合征之阴阳失调、阴虚火旺证。两方合用，具有清解血热、调节营卫、解郁安神的作用，可治疗女子在围绝经期患月经先期，时时眩晕，经期伴有低热者。8.小柴胡汤加五苓散俗名“柴苓汤”，出自清代《沈氏尊生书》，由小柴胡汤与五苓散（茯苓9克，猪苓9克，泽泻15克，白术9克，桂枝6克）组成。原方主治阳明经疟疾，后世医家用于普通感冒之小便不利、寒热往来等症。用于小儿急性肾小球肾炎之水肿，亦有良好效果。如果加入玉米须、白茅根，效果更好。9.小柴胡汤加四消饮四消饮为民间验方，由神曲10克、山楂10克、麦芽15克、鸡内金15克组成，加入小柴胡汤中，增强了消食化痰的作用。是治疗小儿伤风感冒夹食夹痰证之良方。中岳名医耿彝斋先生生前曾指出，小儿痰饮多由伤食而致，消食是治疗小儿咳痰之大法。此后，余每遇小儿伤风夹食夹痰证，即用小柴胡汤合四消饮，多获良效。10.小柴胡汤加桂枝汤即《伤寒论》之柴胡桂枝汤。小柴胡汤和解少阳之邪，桂枝汤解除肌表之邪，正如明代卢之颐所说：“小柴胡复桂枝汤各半，凭枢叶开，并力回旋，外入者内出，上下者下上矣。”此方除常用于感冒之寒热外，还用于小儿癫痫、小儿多动症。11.小柴胡汤加升陷汤升陷汤出自张锡纯《医学衷中参西录》，方由*芪15克、知母10克、柴胡6克、升麻6克、桔梗10克组成，主治气短不足以息之大气下陷证，常见于大病之后，元气未复，或素体虚弱，尤以肺脾之气虚候为主者。与小柴胡汤配伍，对于患有慢性消化系统疾病者，如慢性胃炎、慢性胆囊炎、慢性肝炎、慢性肠炎及慢性支气管炎、肺气肿等，具有升清降浊、恢复元气、理顺气机之功效。12.小柴胡汤加二神丸二神丸，即补骨脂10克，肉豆蔻10克，出自《普济本事方》，主治脾肾虚寒之食后腹泻或五更泻，临床上常常用于慢性腹泻，中焦又有肝胆郁滞证，如表现为胁肋胀满，纳呆欲呕，腹痛隐隐等，必见舌苔滑腻，脉象弦细。13.小柴胡汤加小建中汤小建中汤出自《伤寒论》，由白芍18克、桂枝9克、炙甘草6克、生姜10克、大枣4枚（擘）、饴糖30克组成，主治虚劳腹痛。小建中汤与小柴胡汤合用，适于肝胃不和、虚劳里急、腹部隐隐作痛者，如慢性胃炎、消化性溃疡，有明显气滞、寒凝者。有血亏之象者，可加入阿胶粉冲服。14.小柴胡汤加良附丸良附丸由高良姜、香附二味（各等份）组成，出自《良方集腋》，主治胃脘痛，气滞者加倍香附，寒凝者加倍高良姜。小柴胡汤与之合用，对于肝郁气滞、寒凝胃腑之肝胃不和，表现为脘腹疼痛，胁肋胀满，喜温喜按，或痛经者，有疏肝和胃、散寒解郁之效。15.小柴胡汤加三金汤三金汤即郁金10克，金钱草10~30克，川楝子（金铃子）10克。三金汤为中医临床家常用的清肝利胆止痛剂，加入小柴胡汤中，主要用于胆囊炎、胆结石等疾病。而慢性胃炎、消化性溃疡属于虚寒证者，不宜用此组合方。16.小柴胡汤加丹参饮丹参饮（丹参30克，檀香5克，砂仁5克）出自陈修园《医学三字经》，主治心腹诸痛，即临床上常见的心胃并痛者（或叫作胃心综合征）。两方合用，具有行气解郁、化瘀止痛之效，常用于患有冠心病合并慢性胃炎或慢性胆囊炎者，表现为胸脘隐隐作痛，食欲不振，呃逆，心下痞满。17.小柴胡汤加消瘰丸消瘰丸出自《医学心悟》，由玄参、贝母、生牡蛎等量制成，具有软坚散结、清火解*之效。而瘰疬又多生于少阳经，故取小柴胡汤合消瘰丸，消散少阳之热结，软化少阳之痰核，若加夏枯草一味，清火散结作用更为突出。18.小柴胡汤加三白散三白散即白附子6克，白僵蚕10克，白芷10克。三白散具有搜络风、通络脉、止痉挛的功效。与小柴胡汤配伍，具有搜风通络、和解营卫、防止病邪深入的作用，用于面神经麻痹初期，面肌痉挛或拘急，或如蚁行，时发时止，或时重时轻。19.小柴胡汤加当归芍药散又叫作“柴归汤”当归芍药散由当归9克、芍药15克、茯苓6克、白术6克、泽泻18克、川芎18克组成，具有和解营卫、养血祛湿、清热养颜的作用。主要用于女性围绝经期月经量少，皮肤干燥，头发脱落，面色*褐，精神疲惫，性冷淡，或用于女性慢性自身免疫性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）等，可以说是女性围绝经期的保健方药。20.小柴胡汤加*连温胆汤，又叫柴胡温胆汤。*连温胆汤（*连9克，半夏9克，陈皮9克，茯苓12克，生甘草9克，生姜6克，枳实9克）具有清热和胃、降逆止呕、除烦安神之效。小柴胡汤与之合用，可以使肝胆舒利、脾胃安和、神志安宁。用于肝胆不舒、湿热内扰之证，如慢性肝炎、慢性胆囊炎、慢性胃炎、围绝经期综合征及抑郁症，随证加减，可以收到比较满意的效果。本文摘自《毛德西用药十讲》，北京科学技术出版社出版，作者/毛德西。胡希恕讲小柴胡汤的加减应用作者/胡希恕①小柴胡汤加石膏方