编者按
胃食管反流病(GERD)是西方国家最常见的消化系统疾病之一，在中国的情况更是如此。有文献研究显示，在回顾了年至年34篇文献，统计了总计例受调查者，结果显示，中国社区人群GERD患病率为7.69%(95%CI:5.95%～9.63%)。这个患病率不可谓不高，所以这个疾病的诊疗是非常有意义。
这次分享的就是一款更为便利的胃食管反流病治疗方法，希望可以给中国的内镜医师更多启发。
本文来源：EndoscopyInternationalOpen
抗返流性套扎粘膜切除术治疗难治性胃食管反流病：一项安全性、可行性及关于症状控制的初步研究
Antirefluxmucosectomybandintreatmentofrefractorygastroesophagealrefluxdisease:apilotstudyforsafety,feasibilityandsymptomcontrol
LaurentMonino，Jean-MichelGonzalez，VéroniqueVitton,MarcBarthet
摘要
01
背景及研究目的
套扎式抗反流黏膜切除术（ARM-b）是一种模拟胃底折叠术来治疗胃食管反流病（GERD）的内镜手术。本研究的目的是评估ARM-b的安全性和可行性。
02
患者和方法
这是一项针对年6月至年1月期间经pH测定证实，且高分辨率人体测压证实无动力障碍的难治性治性GERD而接受手术的连续病患的单中心研究。
采用胶圈套扎设备和六角形圈套器（多环黏膜切除器）进行了食管胃结合部环周四分之三的粘膜分片切除术。其主要目标是评估手术的安全性和可行性。次要目标是根据患者满意度、质子泵抑制剂(PPI)的摄入量、症状和生活质量评分，记录3个月和6个月时的临床改善。
03
结果
研究共分析21位患者（11位男性），平均年龄56.9±14.4岁。技术成功率为%（平均手术时间为35±11min）。
4例患者（19%）有轻度不良事件：1例第一天迟发出血经保守治疗解决，3例吞咽困难经内镜治疗解决。平均随访时间为10±5个月。3个月时76%的患者PPI用量减少/停用，6个月时为72%。平均症状和生活质量评分（GERD-Q和GERD-HQL）的改善有统计学意义。1例患者在ARM-b失败（未出现并发症）后转腹腔镜下胃底折叠术。
04
讨论
ARM-b对治疗难治性GERD是安全、可行、症状有效的，可在门诊手术进行。需要进一步的前瞻性研究来确认这些有希望的结果。
介绍Introduction
这是一项年6月至年1月期间在马赛进行的连续病例的初步研究。分析了PPI优化后难治性GERD患者的结果。
胃食管反流病(GERD)是西方国家最常见的消化系统疾病之一。根据美国胃肠内镜学会(ASGE)建议，对于没有出现报警症状的典型GERD，质子泵抑制剂(PPI)治疗是患者治疗的一种合理方法。
对于有非典型症状、报警症状或对PPI治疗无反应的患者，建议采用上消化道内镜鉴别糜烂性病变（ERD）、非糜烂性病变（NERD）和其他上消化道病变。
在NERD患者中，ASGE建议进行动态pH阻抗监测，以确定是否存在异常的食管酸暴露或非酸暴露。
难治性GERD(rGERD)，定义为优化PPI治疗后反应不完全和异常的食管酸暴露；大约有30%至40%的患者有这种情况，极大的降低了这些患者的生活质量。
对于在优化PPI治疗下无法控制的GERD患者，ASGE建议采用手术治疗，例如腹腔镜胃底折叠术，以降低EGJ的口径。
在这种情况下，腹腔镜Nissen胃底折叠术在轻度和长期随访中比PPI更有效。然而，有一种不可忽视的发病率，如吞咽困难，无法呕吐或呕吐和增加腹胀和气胀，称为气胀综合征。当需要手术治疗时，必须进行食管测压以消除食管动力障碍。
曾有一些减少食管胃结合部(EGJ)直径的内镜下治疗方法被开发出来，以此接近或达到外科手术的效果。但这些技术因为缺乏疗效、高成本，而且需要开发新的有创器械而被人诟病。
井上等人首次报道了抗反流黏膜切除术(ARMS)。
该术式的目的是实现EGJ广泛粘膜切除后粘膜下纤维化形成的内镜下胃底折叠术。
这项技术可以通过使用基于胶圈套扎的粘膜切除设备，即所谓的抗反流胶圈套扎粘膜切除术(ARM-b)来简化。
我们的初步研究目的是评估ARM-b的用于难治性GERD的可行性和安全性，也是我们的主要目标；次要目标是评估此方法对症状的控制。
患者和方法Patientsandmethods
1
入组前遴选
食管压力测试方法：食管HRM导管（马诺斯坎；Sierra科学仪器公司，洛杉矶，加利福尼亚州）使用HRM导管记录压力变化，其中包含36个环周压力传感器。这一记录是用ManoView分析软件（Sierra科学仪器公司，洛杉矶，加利福尼亚，美国）转换成食管压力的彩色编码读数。所有的记录都是根据芝加哥的分类进行的。
pH值检测方法：使用放置在食管下括约肌上方5cm处的电极进行24小时动态pH值监测。收集食道酸暴露和患者症状，并调查食道暴露与症状之间的潜在相关性。
在完成pH值测定和食管压力测定并确认难治性GERD后，患者对这种新的内镜手术及其可能的不良事件（AEs）或风险有了清晰、公正和客观的认识。患者知情同意后纳入符合入选条件。
在ARM-b手术前6个月，所有患者均接受了上消化道内窥镜检查、pH测定和HRM检查。
入选标准为年龄在18岁以上，PPI无法控制的GERD临床史以上2年，pH阳性（PPI中断后）定义为酸暴露时间（AET%，pH46的%时间占比），高分辨率人体测量(HRM)确认食管蠕动正常，即50%以上的蠕动波与吞咽时的食管下段括约肌放松有关。
如果患者的裂孔疝超过2厘米（或Hill评分3或4）、严重食管炎（根据洛杉矶分类由食管炎C或D级定义）、巴雷特食管出现发育不良或缓解异常，则不符合入选标准。根据芝加哥v3.0分类，HRM的结果证实了没有食管蠕动障碍或无效的食管蠕动，这是由50％的无效吞咽、位于食管下括约肌上方3或8cm处的压力传感器的收缩幅度30mmHg定义的。
系统地评估以下临床数据：年龄、体重指数(BMI)、性别、烟草和酒精消耗量、手术史、饮食、PPI治疗和满意度水平。
2
ARM-b术式操作
ARM-bprocedure
ARM-b术式操作
ARM-b手术在气管插管全麻下进行。
病人姿势采取仰卧式。
该手术使用大钳道内镜（3.8毫米）（日本东京富士或日本宾得，日本东京），均配有虚拟染色内镜（iscan用于日本宾得，日本东京），以及BLI/CLI用于富士范围（日本东京）。
在内镜下评估了EGJ胃食管结合部，以确认该手术没有禁忌症（图1a，图1b）。所有患者都被告知了该术式和潜在的不良事件。
然后，在内窥镜上安装一个多环套扎器（DT多环黏膜切除器，库克医学，美国温斯顿塞勒姆）。
内镜位于朝向较胃小弯一侧的EGJ胃食管结合部水平处。
图1a.食管胃结合部的倒镜影像，主要集中在胃小弯侧。
b.食管胃结合部的倒镜影像，主要集中在胃大弯侧。
ARM-b
具体操作
1、用23g针在粘膜下层注入肾上腺素生理盐水（1/0）进行粘膜抬升。
2、套扎EGJ胃食管结合部粘膜（食管1cm，胃2cm）。
3、套扎的粘膜用六角形圈套器切割（DT多环黏膜切除器，库克医疗）。电外科能量设置参数为EndocutQ，effect2（Erbe，Erlangen，Germany）。
4、重复这三个步骤，直到完成EGJ食管胃结合部环周四分之三的粘膜切除术为止。
5、取掉内镜头端的套筒后，对切除区域进行内镜评估，以处理表面潜在的出血或血管电凝。
6、手术结束时要倒镜观察，以确认EGJ食管胃结合部环周四分之三的完全切除（图2和图3)。
正镜下及倒镜下观察，对EGJ周长的四分之三进行粘膜切除的情况，以确定术式的成功。
图2ARM-b术后的食管胃结合部的正镜影像。
图3ARM-b术后的食管胃结合部的倒镜影像。
所有手术都由上消化道粘膜切除受训合格的的内镜医生进行。
手术过程中，所有患者均采用止痛药方案（由麻醉小组制定）。它是由一个轻微的止痛药（扑热息痛1g），止吐药（胃复安）和PPI（如埃索美拉唑40mg）组成。
3
术后护理及随访
术后患者在康复室监测4至6小时后出院。
如果患者因手术而出现并发症或因麻醉要求（医院）则办理住院。
患者在手术当晚可进流质饮食，在手术后的5天内进行软质饮食。
PPI治疗持续了2个月。每个病人都被告知在术后通过增加咀嚼时间和延长用餐时间来调整他们的饮食。
术后6个月时进行内镜检查，以评估EGJ胃食管结合部的内镜下结果（图4a和图4b)。
图4a、ARM-b术后倒镜显示食管胃结合部的效果对比，集中在胃小弯处，EGJ缩窄的瘢痕。b.ARM-b术后倒镜显示食管胃结合部的效果对比，集中在胃大弯处，EGJ缩窄的瘢痕。
随访期间，患者在3个月和6个月的时候，医院接受随访调查，以进行临床评估，并确定他们的临床结果（PPI摄入量、症状评分和QOL评分，然后每6个月进行评分）。
3个月时的临床评估基于：
PPI摄入量的变化，定义为PPI治疗的停止或减半剂量对的变化；
ARM-B前/后的总体满意度，由不满意变为良好，视觉类比从中性变为满意；
ARM-B前/后GERD-q[22]主要GERD症状的改善；
基于患者生活质量的演变的评分GERD-HRQL和SF-12。
6个月时及之后每6个月的临床评估基于：
PPI摄入量的变化，定义为PPI治疗停止或减半剂量；
ARM-b前/后的总体满意度为为好评，包括：由不满意变为满意的，以及从中评变为满意的。
（由于篇幅限制，详细文章请参考原文）
结论Conclusion
综上所述，ARM-b是一种安全的、可重复的、可行的，无严重并发症的门诊治疗方法。
吞咽困难是与该手术相关的主要不良反应，内镜下扩张术很容易解决吞咽困难。
经过ARM-b的治疗，超过70%的患者在6个月时停用PPI，超过70%的患者在6个月后没有复发，GERD症状持续改善。
这一手术过程比较简单，适合推广到所有使用胶圈套扎进行粘膜切除术的内镜中心，并且不会产生额外的费用或特定的学习曲线。这项研究中令人鼓舞的结果需要更长时间的随访，需要进一步的前瞻性研究来确认结果，并确定哪些患者最适合ARM-b。
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内镜下套扎加夹子夹闭是我应用比较的治疗，这个治疗相对于切除可能更简单更适合大家掌握
作为全国医药教育协会消化内镜专委会主任委员，宁守斌教授带领的团队---解放*空*特色医学中心消化内科在各种难治性消化道狭窄内镜治疗、各种疑难小肠疾病内镜诊治，以及其他消化系统疑难危重疾病诊治方面积累了丰富经验，医院组建了消化道肿瘤及消化道出血等多种MDT团队，学科整体实力雄厚，特色技术鲜明。对于注水肠镜、内镜下早癌色素内镜精查，以及ESD、POEM、ERCP等各种内镜微创治疗、特别是各种疑难小肠镜诊治技术常规开展手把手教学，欢迎感兴趣的同仁前来互相交流，我们的宗旨是把各种新技术及特色技术毫无保留进行临床推广，以便造福更多老百姓。
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