医院
*琳琳医师
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学习报告与体会
内镜所示：
食管入口距门齿约为16cm。距门齿约为20-27cm6-1点位食管可见一溃疡型肿物，病变溃疡底深且覆以白苔，溃疡堤不规则隆起，溃疡堤质脆触之易出血（向患者及其家属交代病情后，患者及其家属同意不取活），病变处食管腔偏心性狭窄，内镜通过困难但尚可通过。
距门齿约为35-37cm食管6点位黏膜粗糙、局部呈瘢痕样改变，瘢痕表面黏膜粗糙，碘染色不着色（向患者及其家属交代病情后，患者及其家属同意不取活检）。
余食管黏膜粗涿，碘染色后呈花斑样改变，以距门齿约为28cm10点位、30cm1点位、40cm12点位为著（向患者及其家属交代病情后，患者及其家属同意不取活检）食管胃交界线距门齿约为43cm。
贲门、胃底及胃体未见明显异常，胃窦黏膜略粗糙，幽门圆、持续开放。所见十二指肠未见明显异常。在详细向病人及家属交待病情并征得其同意后，循腔插入导丝，沿导丝行内镜下鼻饲胃空肠营养管置入，营养管置入过程顺利，营养管置入后患者无不适主诉。
内镜诊断：
1、食管溃疡型肿物（距门齿约为20-27cm)，考虑为食管癌，建议本院病理会诊。
2、食管瘢痕(距门齿约为35-37cm)，考虑为治疗后改变，建议本院病理会诊。
3、余食管碘染色呈花斑样改变,建议密切追随、定期复查。
4、内镜下营养管置入。
心得体会：
1、对于食管癌的治疗主要依据食管癌的分期早晚给予不同的治疗方法早期位于黏膜层内的肿瘤主要应用腔镜下黏膜切除或黏膜剥离术治疗，而对于超出黏膜层侵及黏膜下层的早中期食管癌主要选择外科手术治疗为主。术后必要时给予辅助化疗或放疗，对于中晚期食管癌主要以手术为主的综合治疗为主。切除有困难或有2个以上肿大转移淋巴结者通常给予术前放化疗或放疗或化疗，然后给予手术治疗，术后必要时再给予化疗或放疗。
2、普通白光胃镜：在普通胃镜观察下，早期食管癌可以表现为食管黏膜病灶，有以下几种状态:①红区，即边界清楚的红色灶区，底部平坦;②糜烂灶，多为边界清楚、稍凹陷的红色糜烂状病灶;③斑块，多为类白色、边界清楚、稍隆起的斑块状病灶;④结节，直径在1cm以内，隆起的表面黏膜粗糙或糜烂状的结节病灶；⑤黏膜粗糙，指局部黏膜粗糙不规则、无明确边界的状态;⑥局部黏膜上皮增厚的病灶，常遮盖其下的血管纹理，显示黏膜血管网紊乱、缺失或截断等特点。
内镜医师应提高对上述形态特征的认识，在检查时注意观察黏膜的细微变化，对可疑病灶多点活检是提高早癌检出率的关键。然而，多数早期食管癌在普通内镜下表现不典型，可能会被漏诊，病灶范围亦不清晰，因而检查中结合色素或电子染色的方法进行观察有助于提高病变检出率。
中晚期食管癌的内镜下所见比较明确且容易辨认，主要表现为结节状或菜花样肿物，食管黏膜充血水肿、糜烂或苍白发僵，触之易出血，还可见溃疡，部分有不同程度的管腔狭窄。
3、中晚期食管癌患者营养支持治疗，不论对患者营养状态还是术后恢复都具有重要意义，胃镜引导下置入空肠营养管是一种方便、安全以及有效的肠内营养方法,在其营养治疗中发挥着重要的支持效果,值得临床应用推广。
内镜所示：
胃窦大弯可见一大小约为0.6cm×0.8cm的局限性隆起，隆起基底宽无活动性，隆起表面黏膜尚光滑、完整,隆起处触之质硬。
超声内镜检查示：
隆起处胃壁内可见一横截面积大小约为6.1mmx4.2mm的低回声区域，病变回声不均匀且部分层次似可见管状无回声结构，病变边界尚清楚，病变主要起源于胃壁的黏膜层和黏膜下层，隆起处胃壁的其余各层尚清晰、连续、完整。超声探测范围内未见明显肿大淋巴结。
内镜诊断：
胃窦局限性隆起，倾向于异位胰腺，病变主要位于黏膜层和黏膜下层，建议密切追随、定期复查。
心得体会：
超声内镜对黏膜下病变观察包括：病变起源层次、回声强度、回声类型三大方面。同时，超声所显示层次也受探头质量、水充盈情况、距离、方向等多种因素影响。这是第一次接触超声内镜检查。通过带教老师的认真详细讲解，完成一次成功的超声内镜检查。
个人心得为：
1.标准的普通内镜检查，按照早诊早治规范认真观察各部位照片，避免遗漏。
2.稳定的内镜操纵技术。
3.水囊是EUS诊断的必要调节，消化腔内充分的水分充盈配合水囊有利于观察，充盈后水囊至于腔道中央有利于避免斜角成像。
内镜所示：
食管黏膜略粗糙，食管胃交界线距门齿约为39cm。贲门可见黏膜粗糙、糜烂（活检1块）。贲门、胃底、胃体至胃窦部黏膜粗糙、平薄，部分黏膜下血管透见。胃窦至幽门及十二指肠球部可见一溃疡型肿物，部分层次累及全周，病变溃疡底深且表面覆以白苔,溃疡堤呈不规则隆起,溃疡堤质脆触之易出血（活检6块）,肿物处管腔偏心性狭窄,常规内镜通过困难但尚可勉强通过。所见十二指肠降部未见异常。
内镜诊断：
1、胃癌（性质待病理），病变主要位于胃窦至幽门，累及十二指肠球部。
2、贲门糜烂灶（性质待病理）。
3、慢性萎缩性胃炎，以贲门、胃底、胃体至胃窦部为著。Hp(-)。
心得体会：
1、进展期胃癌分类：
a)隆起型肿瘤的主体向胃腔内突出
b)溃疡型肿瘤深达或者贯穿肌层合并溃疡。
c)浸润型肿瘤向胃壁各层次弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。
2、胃镜仍是确诊胃癌的必须检查手段，可以确定肿瘤位置，必要时可酌情应用色素内镜或放大内镜。超声内镜有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移情况，可用于胃癌的术前分期。
内镜所示：
距门齿约17-21cm食管近全周呈瘢痕样改变，瘢痕表面黏膜略粗糙但尚完整,瘢痕处未见明显肿物及溃疡等，瘢痕处食管腔环形狭窄,普通内镜无法通过。
经患者及家属同意后，行内镜下扩张，扩张过程顺利，扩张后未见明显出血及穿孔等,扩张后普通内镜可通过。治疗顺利结束。
食管黏膜略粗糙，食管胃吻合口距门齿约为27cm，吻合口黏膜充血、粗糙，吻合口未见明显肿物与溃疡，吻合口无明显狭窄,内镜可顺利通过。残胃可见大量宿食物，无法清除并清楚观察。余所见残胃黏膜充血、略粗糙，幽门充血、水肿。所见十二指肠球部及降部未见明显异常。
内镜诊断：
1、食管瘢痕（距门齿约为17-21cm），考虑为治疗后改变;瘢痕处食管腔环形狭窄，行内镜下扩张。
2、建议禁食禁水1天，卧床休息1天。密切观察病情，对症治疗。
心得体会：
内镜黏膜下剥离术能有效切除局限于黏膜层及黏膜下浅层的早期食管癌及癌前病变，且创伤小、恢复快、术后生活质量较高，已逐渐成为治疗早期食管癌及癌前病变的标准治疗方法。然而，早期食管癌及癌前病变ESD术后食管狭窄问题亦需引起重视。
有关文献报道对于大范围（病变范围≥3/4、食管环周）早期食管癌及其癌前病变,病变纵径5cm，病变位于胸上段、颈段，全周病变，以及存在术中固有肌层损伤均是ESD术后发生食管顽固性狭窄的独立危险因素。术后食管狭窄所致的进食梗阻感，也必然导致患者生活质量的下降。
ESD术后狭窄可通过应用激素以预防，且绝大部分ESD术后食管狭窄均可通过食管球囊扩张得以缓解。扩张过程中需密切