图1、2持镜，咽部到食管入口
进镜方法
1、持镜:
左手置于胸前,持内镜的操作部,保持操作部直立状态,以虎口及腕部的力量撑住内镜,仅以左手无名指及小指持握内镜操作部,不要抓持过紧,抓持过紧会影响操作的灵活性;以左手的拇指(和中指)调节大小旋钮,注意保持旋钮的稳定性;左手食指控制吸引按钮,同时控制冻结及解冻图像钮;中指用来控制给水给气钮,为了防止过度送气,可以仅仅用食指控制两个按钮,将食指放在吸引按钮上(图1)。
右手抓持镜身应不小于15cm,以20~25cm为宜;其优点有一、胃镜插入食管前,右手不必更换位置:抓持过短会导致内镜刚刚进入食道时,右手已经抵住口垫,不得不倒手换镜,这样刚进入食道的胃镜先端部易脱出;二、如果口腔或咽部存在未能预料的抵抗(如插入梨状窝),前端镜身的弯曲和弹性可防止给被检者带来危险。
右手控制内镜的进退,同时可以适当辅助旋转镜身,当需右旋镜身时左手无法再向右旋转时,可以用右手向左推镜身体外部分或者右旋镜身,在一定程度上辅助右旋;左旋时同理。
谨记:在内镜操作过程中,明确镜端在腔内的状态和位置,做到循腔进镜,动作轻柔、幅度小,避免多余的动作。
2、咽部到食管入口的操作:
胃镜通过舌根后即可看到会厌软骨,偶尔可见声带,食管入口通常处于关闭状态(图2),食管开口位于杓状会厌襞中的两个小角软骨之间的后方(图3),因为患者一般取左侧卧位,内镜先端部多数自然从下咽部左侧进入,从左侧楔状结节的背侧间隙开始向中央(顺时针方向)边旋转边轻轻插入。
插入过程中,感知到轻微阻力,通过食管入口的时候,可以看到直行的毛细血管,这些血管的走行方向就是我们的进镜方向,内镜先端部通过食管入口后会有“落空感”。
图3食管入口
图2从口腔到咽部所看到的示意图,c图箭头所指为会厌,d图线条所指由上至下依次为:声带、声襞,梨状窝、楔结节。
注意:我们以左侧梨状隐窝为进镜方向,但是并不是真正的进入梨状窝,只是内镜稍向杓状会厌襞的左侧缘倾斜即可(指向杓状会厌襞中的小角软骨与楔状软骨之间的楔结节),内镜先端部最终抵住的部位是楔结节,然后稍稍右旋的同时推进内镜就可以很容易的进入食管了;如果内镜真的进入梨状窝就会没有视野,而且有一定的风险,梨状窝和食管下段的穿孔(多见于侧视镜操作)占全部穿孔的50%;因此内镜通过咽部时不可过度用力,直接向前推进内镜也是危险的,且不易成功,应该在推进内镜的同时轻轻的向右旋转(左手操作手柄顺时针旋转,抬高左手和轻微右旋可有同样的效果),右旋之前可以轻轻down。
总结起来就是:左手先慢慢up,看到梨状窝后(多取左侧),左手轻轻down,镜身前端抵住楔结节,轻微右旋的动作(右侧进镜时稍左旋),同时右手轻轻推送镜子。
何时让患者吞咽;
一般情况下可以不用让患者做吞咽动作,直视下插入即可;插入困难时,要等到内镜前端顶在咽部的楔结节的时候,右手推送内镜使内镜前端有一定的阻力后再让患者做吞咽动作,待咽部张开时顺势送内镜入食管;因为吞咽动作引起下咽部肌肉收缩,内镜会被自然的导向正确的方向,同时吞咽时食管入口部瞬间开启,咽部抵抗感消失,内镜像被吸入一样进入颈部食管。
注意:
从先端部抵住食管入口到通过食管入口(食管第一狭窄)前的时候,一瞬间无法看到明确的腔,这时可通过直行的小血管作为导向;如果视野中看到的是无规则的网状毛细血管,提示可能抵在梨状窝或是进入了食管上段的憩室,需退镜重新进;如果视野中看到环状苍白或灰白的环状结构,已进入气管,必须马上退镜。
通过口腔时,可吸引口腔内唾液,减少呛咳。进入食管后患者恶心反应较大时,右手把镜身轻微向舌面方向推压,减少镜身与咽后壁的会厌和悬雍垂的接触,患者不适反应小。
3、通过食管:
内镜插入食管后(距门齿15cm后),即可边注气边通过胃镜,观察食管腔有无狭窄及其它病变,一般在距门齿40cm左右(38cm~42cm)可见贲门及齿状线,在贲门开放状态下将胃镜插入胃体。
有关食管解剖:成人食管平均长度约20~25厘米,平均约直径2厘米,食管有三个生理性狭窄区:第一生理性狭窄区为食管入口处(相当于C6水平),距门齿距离约16-17厘米;第二狭窄为主动脉弓及左主支气管横跨食管前壁处,距门齿约26-27厘米;第三狭窄为食管穿过膈肌裂孔处(相当于T11水平),距门齿约40-45厘米;心脏引起食管压迫一般距门齿35厘米,相当于右心房部位,食管调搏也将电极插至此处。
5、通过贲门进入胃体:
胃镜通过贲门时,适当充气,循腔进镜,此时腔在视野的左下方(如图4前两幅图片),
图4、5过贲门进胃体
调节角度钮向左(左旋镜身)、向下即可使内镜进入胃体,沿小弯侧前进,这样镜身接触胃壁几率小,患者痛苦小,而且到达幽门时镜身短。具体的操作方法是——大钮向前推(Down),随后小钮向下打(Left),打旋钮具体的时机和程度要以看清楚腔为标准。当然这样的操作动作幅度比较小,姿势比较优美,但是实际操作中的难度比较大。
比较简单常用的做法一般都是——左旋操作手柄同时加上Up大钮,这样的操作比较简单,容易掌握,同时抬高握持镜身软管部的右手,以弥补左旋不足。左旋的同时使操作手柄放平,可以使大小两个旋钮同时向操作者自己的方向打,即大拇指下压两旋钮,这样比较省力。
7、通过胃体:
进入胃体后,循腔进镜,此时腔位于视野的右上方(图5),最好循大弯侧的纵行皱襞为向导,向右旋转镜身,使内镜恢复常态,手柄变为直立位垂直于病人长轴,至胃体下部后调大钮向上(up),插入使胃镜进入胃窦部。
注意
1:若在进镜中看到黑色镜身,表示胃镜已经在胃底反转,此时可退镜至贲门下方,调整方向后再插入,不可在胃底过多反转,造成病人不适;
2:避免出现视野发红,出现视野发红说明内镜的先端部抵住胃粘膜,这时患者的恶心、不适感会加重,务必退镜或者送气,看清腔后再进行操作,不可盲目粗暴操作。
3:看到胃体内有较深的溃疡的时候,就要尽量少送气,通过的时候避免碰到溃疡上面的血痂。4:怀疑出血的病人,进入胃内后一定要先拍一张粘液湖的照片。
8、到达胃窦:
牛角胃的胃窦与胃体几乎是直线,进镜十分容易;钩状胃的胃窦和胃体几乎平行,必须强力调节大钮向上,推送胃镜才可以进入胃窦(进镜时有可能会看到幽门逐渐远离视野,但是继续进镜就可以进入幽门);进入胃窦后要使幽门口始终保持在视野的中央,以便推进内镜进入球部。
图6、7到达胃窦
10、幽门与十二指肠的通过:
要领:跟住幽门——利用调整旋钮和旋转镜身,使幽门始终保持在视野的中央。若幽门紧闭,胃窦蠕动又较剧烈时则进入球部较困难,此时嘱病人平静呼吸,调整角钮使胃镜端部正面对准幽门口,并尽量向幽门靠近,只要幽门无病变,在紧贴幽门口同时幽门会自然开启。在幽门开放情况下,通过幽门时,术者会有“落空感”。
1、进入幽门的小技巧:
进入幽门困难的时候,可以先稍微退镜后先尽量吸气(因为胃内的气体越多,通过幽门就越困难),然后,对准幽门推进内镜,若幽门在向前推进的过程中发生了偏移,我们一定要记住幽门偏移的方向,然后再次后退镜身,再次向前推进镜身的时候,要在推进的过程中适当的向幽门偏移的方向旋镜或者打小旋钮,目的就是跟住幽门,这样做的成功率就会大大提高。
2、敲门法:
进入幽门困难者可用敲门法——在幽门前反复进退胃镜几次,刺激其植物神经使其以为有食物到来而舒张幽门,则可乘机推进胃镜通过幽门。
通过幽门后若无视野,提示胃镜紧贴球部前壁,可稍稍向后退镜并注气或注水,(右手握住镜身,保持右手与口垫之间的距离不变,镜身垂直于病人纵轴防止镜身前端滑出球腔)即可看到十二指肠球腔四壁。
图7进入幽门,若镜端紧贴前壁,看到的图像就是第二幅图——视野一片红色,这时候我们只要稍稍向后退镜,就可以清楚地看到球腔前后壁(第3、4幅)。
11、通过十二指肠上角进入十二指肠降段:
胃镜进入球部后,看清十二指肠上角后,此时腔一般在视野的右上方,向右旋转镜身(顺时针转向,一定要充分但是不要过分),并调节角钮向右(左手充分右旋可代替角钮右旋,而且右旋要比打小旋钮容易)及向上(缓慢up到底并保持固定不变),在此过程中看到光亮就说明已经成功了——通过十二指肠上角,进入十二指肠降段。旋转的时机:向前进镜至十二指肠上角在视野的右侧将要消失的时候,就可以充分右旋加up了,看到光亮处即到。
通过十二指肠上角后,保持旋钮位置,充气的同时拉镜,取直镜身,胃镜自动进入降部远端。乳头的观察:为了看清十二指肠乳头,可以在通过降部后向前推进镜身同时稍微左旋,就可以看到十二指肠乳头,退镜时候也可以观察到乳头,但是一般无法仔细观察和拍照;怀疑乳头病变,而前视镜观察不清的时候可以换十二指肠镜观察。
注意:若十二指肠球前壁有溃疡,通过困难时则不要勉强进入降段,因为操作不当,暴力操作时候极易引起穿孔,要迅速完成检查,也不要过分充气,以免引起穿孔,可于治疗后复查时再观察降部。
图8、9、10十二指肠球部、降部
图8胃镜进入球部后,上图1所示,看清十二指肠上角后,此时腔一般在视野的右上方(上图2),稍稍向前推进镜身(上图3),至十二指肠上角在视野的右侧将要消失的时候(上图4),向右旋转镜身(下图5),在此过程中看到光亮就说明通过十二指肠上角,进入十二指肠降段(下图6)。
通过十二指肠上角后,保持旋钮位置,充气的同时向后拉直镜身,胃镜在胃内拉直的时候就会自动进入降部远端(下图7,比较上图3就更加一目了然了)。此时如果向前推送镜身,镜身顶在大弯侧,不仅操作不方便,而且患者会难以忍受(图8)。
观察方法
1、十二指肠降段:
十二指肠粘膜为环形皱襞,呈典型的小肠管腔结构,但是比空肠的皱襞要宽大一些,注意充分利用调整弯角钮及注气等方法,避免镜面贴壁使视野不清。在常规情况下,上消化道内镜检查的终点为十二指肠降段,若疑有十二指肠乳头病变,前视镜亦可观察乳头的侧面像,但若观察不满意,可更换用十二指肠镜检查。
胃镜由十二指肠降段退出的时候,要尽量边调节旋钮同时适度的旋转镜身,逐个皱襞进行仔细观察,尽量避免一下子从降段里面脱出来。
降段四壁的命名:
以乳头为定位标准,十二指肠乳头及纵行皱襞所在的一侧为内侧壁,其对侧外侧壁,二者之间为前壁和后壁,顺时针方向依次为:内侧壁,前壁,外侧壁,后壁。水平定位也是以十二指肠乳头为标准,平乳头、乳头下(上)××cm水平。下面的十二指肠降段的图片的纵行皱壁均在左侧。
图11胃窦的观察
2、十二指肠球部:
内镜通过幽门即可观察球部,退镜时当内镜退至幽门缘,稍稍注气后球部前壁即在视野中,视野正前方为前壁,是十二指肠球部最容易观察的部位,也是溃疡的好发部位;上方是小弯(球内若有液体存留则会存留于小弯侧),下方是大弯,显示不清的时候可以轻微调节旋钮(down/up),一般向上调整大钮(up)可以观察小弯侧,向下调大旋钮(down)可以观察大弯侧;后壁位于视野的右方,显示不清的时候稍后退并且右旋可观察后壁,或者可以在退出时观察后壁,后壁也是溃疡的好发部位,观察一定要仔细。退镜观察时,稍有不慎就会脱出,还得二次进镜。
提示:防止镜身自动“滑出”球腔的方法为:
1、右手持镜身固定,保持右手与口垫之间的距离不变。
2、镜身垂直患者身体纵轴以使镜身无法滑出。如下图蓝色箭头所指为前壁,黑色箭头所指为后壁,二者之间分别为前壁及后壁。
图10十二指肠球部时所见(箭头所指为十二指肠上角)。球部四壁的命名:前壁(视野左侧)、后壁(视野右侧)、小弯(视野上方)及大弯(视野下方)。
3、胃窦的观察:
以幽门为中心,调节弯角钮分别观察胃窦四壁(视野的上、下、左、右分别为胃窦的小弯、大弯、前壁及后壁),即前壁(视野左侧)、后壁(视野右侧)、小弯(视野上方)及大弯(视野下方);若小弯无法全部窥视(如下图3),可将胃镜沿大弯侧作反转观察。
方法:
弯角钮向上(Up),推进胃镜(进镜与up同时进行),即可清楚的观察胃窦小弯侧(如下图4)。观察胃窦及幽门时不仅要观察各壁是否正常,还要观察幽门启闭运动及是否有十二指肠液反流等功能性改变。幽门方位变化少,较容易观察,但小弯近胃角处有时要反转观察,前后壁的观察可以调整小钮向左或向右观察,也可以靠旋转镜身来实现。
4、胃角的观察:
胃角是由小弯折叠而成,前视镜观察较困难。在胃窦部可用低位反转法(进镜至胃窦体交界正对幽门尽量使弯角钮向上,推进胃镜即可,进镜与up同时进行),可见两个腔,上方为胃体腔(可见镜身),下方为胃窦腔(可见幽门),交界的切迹即为胃角切迹(如前两图所示),视野的左侧为前壁,右侧为后壁,胃角处为小弯,胃角对侧为大弯,前后壁间距成人为5cm左右;当胃镜退至胃体中下部时,可对胃角作正面观察,可见一拱形切迹即为胃角(后两图兰色箭头所指)。
图12、13胃角、胃底的观察
翻转的技巧:
镜身先端部位于胃窦体交界处的时候(大弯侧纵行皱襞消失的地方),左手拇指一边向下打大钮(Up),同时右手慢慢的向前推送内镜,镜身就会自然翻转过来,就可以清楚地看到胃角了,在翻转就可以看到黑色的镜身和胃窦和胃体两个腔了。
注意
1:Up与进镜必须同时进行,否则无法实现翻转。
注意2:翻转前应该充气使胃腔充盈,充气不良的胃腔也是很难反转的,弥漫浸润型胃癌(皮革胃)的病人往往充气扩张不良,很难实现翻转。
5、胃底、贲门部的观察:
要观察胃底(穹隆部)需作反转观察,有两种方法:
1)、低位反转法:
即在胃窦反转观察胃角后(参见前面的操作),继续推进胃镜镜面即转向胃体腔,轻度右旋后远远可见贲门(右旋之前先左旋绕过胃角后再右旋),向后提拉胃镜,最好看清胃体小弯侧后再提拉胃镜,胃镜前端沿胃体小弯侧提拉至胃底部,左右旋转观察,注意不要遗漏镜身后贲门小弯侧。
图13低位倒镜观察胃体、胃底——观察完胃窦,胃角后继续向前推进胃镜镜,同时大旋钮up镜身的先端部即转向胃体腔,轻度右旋后远远可见贲门和胃底结构。
右旋的时机:视野中胃角呈1点-7点位置时候就可以右旋,右旋之前先左旋绕过胃角后再右旋,此时,此时镜身在胃体内旋转,胃体腔空间大,不会碰到胃壁,患者的反应比较小。
注意1:
反转观察时,左右旋转时要使镜身软管部呈“伸直”状态(所谓“直”并不是真正的一条直线,是镜身尽可能保持伸直,重要的是镜身的体外部分要在同一平面上),否则镜身处于屈曲状态时旋转,扭矩被消耗在体外的袢曲上,会影响镜身前端的旋转而影响观察;
注意2:
反转观察时,反转过程中往往会伴有内镜的旋转,因此四周方向会有所改变。下面四幅图四幅图为胃底穹窿,下方的弧形皱壁为底体分界其上方为穹窿部,其下为胃体上段的大弯侧,镜身处与小弯相连,左右分别与胃体的前后壁相连续。
注意3:
向后提拉胃镜过程中,可以充分观察胃底贲门即可,不可过分向后提拉,以免患者剧烈恶心时胃镜脱入食管。
注意4:
旋转时若感觉旋转不到位而左手无法再进一步旋转,可以改变两手的相对高度(抬高右手、放低左手可辅助左旋,抬高左手、放低右手可辅助右旋),或者右手旋转镜身,也可以转动身体以便于左手旋转;另外,向左推镜身的体外部分相当于右旋镜身,向右推镜身的体外部分相当于左旋镜身。
2)、高位反转法:
将胃镜退至胃体上部时转动镜身向右同时调弯角钮向上,继续推送胃镜,此时胃镜紧贴贲门口处反转,调整角钮即可仔细观察贲门,此法多用于活检或者治疗时的操作。
6、胃体的观察:
观察完胃底及贲门后,可以左右旋转镜身向前送镜观察胃体,看着胃体小弯向前送镜,这时候是观察胃体小弯侧的最好时机,同时可以旋转观察胃体的大弯及前后壁,送镜到达窦体交界的时候——也就是看到胃角后,左手松开旋钮,镜身靠弹性自然复位,回复到伸直状态,视野正是窦体交界,我们就可以边退镜边观察胃体了。
图14、15胃体及其四壁的观察
一边退镜一边充足气可以充分观察胃体大弯及前后壁这样胃体就毫无遗漏的观察全了。胃体腔大弯侧粘膜皱襞走行呈脑回状,皱襞间的粘膜无法观察清楚,必须充足气体使其充分展开才可以观察清楚,充足气体的标准就是粘膜皱襞呈指状分开就可以了,如果皱襞消失、大弯粘膜完全展开则是通气过度的表现(过度通气后患者腹胀难忍,恶心反应加重),胃体小弯为胃角的延续部,左右分别为胃体的前壁及后壁,可以调节小钮观察前后壁,也可以依靠旋转镜身来观察前后壁。如下图所示,大弯、后壁、前壁、小弯无一遗漏。
胃体较大可分为上、中、下部,中部又称为垂直部,由于其后壁与胃镜面呈切线关系,因而易遗漏病变,可调整弯角钮向右观察,但是有的时候这样的效果并不是很好,我们的做法是一边右旋镜身,一边up大钮,使镜身先端部略屈曲的状态下,在底体交界底旋转半周,这样就可以仔细的观察胃体后壁及窦体交界了,观察结束后一边左旋复位,同时使大钮复位,旋转过程中我们打旋钮的幅度要以看清楚腔为目的,一定要看着腔保持清晰的视野的情况下旋转和观察,当然也可以左旋观察,但是比较而言不是很方便,而且姿势也不是很优美。
9、食管、贲门的观察:
结束胃部观察后,应吸净胃内气体,以减少腹胀(胃镜处于胃体中吸气),退镜至食管下方,正面观察贲门口,并注意观察贲门启闭情况。食管下端是食管炎及食管癌的好发部位,应仔细观察,白色齿状线,成犬牙交错状,是胃部腺上皮与食管鳞状上皮交接部位(SCJ)。
关于胃食管交界的标志：
a、胃粘膜皱壁消失处之上数毫米至1厘米为胃食管交界部(GEJ)的标志;
b、在胃His角水平有一横行的粘膜皱襞为胃食管交界在腔内的表现,也表示胃食管交界。下面四幅为食管下段图,前两图示其粘膜血管为较密集的纵行排列,后两图可见齿状线。
注意:
齿状线与胃食管交界部二者不是同一个概念,二者部位比较相近,但是并不是同一结构,前者用于描述粘膜的交界,为食管粘膜鳞状上皮与胃粘膜柱状上皮的分界线,位置可变,可以因为疾病等原因(如Barrett食管)而发生改变;后者用来定义胃与食管的肌性连接,位置比较恒定。
关于食管各壁的判定:
由于食管为一直行管道,其定位与胃及十二指肠不同,视野的上方为右侧壁,下方为左侧壁,左侧为前壁,右侧为后壁,但是镜身旋转的时候会发生改变,难以判断的时候可以依据食管内残留的液体来判断——液体潴留侧为左侧壁。
中部是食管憩室的好发部位应予注意。本组的四张图片为中段食管,血管呈树枝状并可见左主气管压迹(前壁),在食管的前壁由右上方走向左下走行。
图16贲门和食管
注意事项
1、胃内图像不变的规律:
正镜时小弯、后壁、大弯、前壁、小弯是按顺时针排例,无论如何旋转;反转观察时排列顺序为小弯、前壁、大弯、后壁、小弯呈顺时针排列,比如小弯在视野的上方时候,左侧为后壁,右侧为前壁;小弯在视野的下方时候,视野左侧为前壁,视野右侧为后壁,大弯的对侧就是小弯;确定大弯、小弯中的一个后即可确定前壁和后壁(胃体腔以纵行皱襞定位大弯;胃窦腔以胃角定位小弯;胃底部镜身后与小弯相连续,胃底穹窿部远离镜身处与胃体大弯侧相连)。可以这样记忆:看到镜身则前后对换。
2、黏液湖吸引时的注意问题:
在左侧卧位时,胃底与胃体上部交界处位于胃内最低部位,此时有胃液贮留,称为黏液湖。要想看到黏液湖下面的胃粘膜,就要吸净黏液湖,吸引黏液湖的时候,可以正镜吸引也可以倒镜吸引,应防止吸引的时候误吸胃粘膜引起副损伤,正常吸引时,吸引器的声音是连续的,视野中可以看到水在晃动的影像。
注意1:
吸引时候最好使镜身平行于液面,即视野中一半是黏液湖一半是胃腔(即能够看到液气平面);
注意2:
吸引时吸引器的声音应该是连续的,若听到出现断断续续的声音则很有可能是吸到胃粘膜了;
注意3:
吸引时视野变为红色时候,或者听到“扑”的一声后吸引器的声音中断,一定是吸到胃粘膜了,应立即停止;
注意4:
倒镜吸引的时候一定要看清楚胃底后再吸引,若胃底有静脉曲张则不宜吸引,以免误吸曲张静脉,引起上消化道大出血(乙肝阳性的病人尤其要注意)。
3、关于送气的注意问题:
注意1:
在刚刚进入胃体腔观察不清的情况下,不可盲目过度送气,不但影响进镜通过幽门,而且当胃内有较深的溃疡或十二指肠球前壁溃疡时很容易发生穿孔;进镜的时候,原则上看到腔就不需要送气了,否则不仅增加进镜的难度,而且会增加患者的不适感;
注意2:
过度过早送气也会加重病人的不适感;应在退镜观察胃体时为了充分扩张胃体时送气,以观察大弯皱壁之间有否病变,胃腔已经充分胀起时就不要再送气了,褶皱之间分开可以看清楚就可以了,没有必要完全展平,否则患者会非常不舒服,充分观察后在推出胃体腔前应该吸净胃内的气体,以免引起患者不适;视野模糊时候可能有粘液附于镜头,可以给水冲洗,保持视野清晰。
4、关于观察的几个特殊部位:
三个不容易观察到的部位:食管入口、贲门、球降交界。
三个容易被挡住的部位:大弯皱襞间、粘液湖下面、胃底小弯镜身后。
三个容易漏诊的部位:十二指肠降段内侧壁、底体交界后壁、胃体后壁。
来源：网络编辑：dulin
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