编译/蔡松华
▼前言
胃食管反流(gastroesophagealreflux,GER)是一种发生于健康婴儿、儿童及成人中的正常生理过程。大部分胃食管反流发作为无症状，且持续时间短，不伴食管损伤或其他并发症。反之，当反流发作引起食管炎或体重增长不良等并发症时，便会出现胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)。不同年龄段患儿的临床表现和并发症亦不尽相同。
▼流行病学
胃食管返流在健康婴儿中较为常见，胃内容物每日可反流至食管达30次或更多，其中部分反流会导致胃内容物反刍至口腔。反流的频率及反刍的发作比例会随年龄的增长而降低，一般情况下，在出生后第1年末时，生理性反刍或呕吐的次数减少，而到了18个月时这些症状就基本消失。一项纳入名儿童的长期随访队列发现婴儿期反刍的频繁发作可能会增加儿童晚期GERD的发生率。
▼临床评估
对婴儿的评估重点在于除外是否存在引起反流的继发因素，在大部分婴儿中，有重点的病史询问和体格检查即可确定反流是否是单纯性的，而这种情况下很少需要行进一步的评估或干预。
其次是明确婴儿是否存在由反流引起的并发症，如食管炎或生长迟滞。这一步可根据婴儿是否存在体重增长不良、拒哺、易激惹性和/或肉眼血便或粪便潜血阳性等相关问题来判断。
对于因频繁反流而就诊的婴儿，应评估是否存在提示潜在病理性疾病的症状。包括持续性剧烈呕吐(尤其是出生后12周以内)、低血压、便秘或腹泻，神经系统疾病的症状或体征(大头畸形、小头畸形、抽搐、肌张力过低或过高)、腹部压痛或腹胀、胆汁性呕吐、显著呕血、肝脾肿大、发热、生长迟滞或其他全身性症状。在大多数情况下，仔细询问病史和体格检查就足以识别这些警示征象。
对胃食管反流病有提示意义的症状包括：
2岁后仍继续的复发性胃内容物反流
拒食，尤其是固体食物
对标准哮喘治疗无效的重度或进展性哮喘
复发性肺炎，尤其在神经功能障碍儿童中
慢性声音嘶哑或喘鸣
吞咽困难
▼诊断性检查
食管pH和阻抗监测：食管反流可通过监测食管pH或阻抗进行量化，但在婴儿中一般较少运用。然而在以下特殊情况如呼吸暂停、心动过缓或氧饱和度低，可将食管pH或阻抗监测与呼吸、心率或氧饱和度监测相结合，以确认反流发作与这些间症状之间是否存在时间上的关系。
影像学检查：对存在GER的婴儿的常规评估不包括消化道造影。对于存在胆汁性呕吐或体重增长欠佳的婴儿，上消化道造影检查可能有助于排除解剖结构异常。对于出生后头几个月内发生持续性剧烈呕吐的婴儿，首先应进行幽门部超声检查以除外幽门狭窄。
内镜检查：对于经验性治疗无效的婴儿或怀疑存在膳食蛋白不耐受但饮食干预无效的儿童，上消化道内镜检查具有诊断价值。在行内镜检查的同时需要行食管、胃或十二指肠活检，以明确有无胃肠道炎症性改变。
▼治疗方式
（1）生活方式的改变：对于未出现严重临床表现但存在体重增长欠佳、拒哺或易激惹等其他症状的婴儿，通常可以采取改变一种或多种生活方式治疗。
避免烟雾烟草暴露：所有家庭成员应该避免让婴儿暴露于烟草烟雾之中。虽然目前尚无研究指出吸入多少烟草烟雾可促使婴儿发生胃食管反流，但尼古丁能强效降低食管下端括约肌压力。
改变喂养模式：单纯性反流是由胃扩张所引起，故减少喂养量通常可以减少反流的频率和程度。
增加食物粘稠度：通常可通过在标准配方奶粉或挤出的母乳中添加婴儿燕麦片来增加其粘稠度。在一项纳入8项研究的meta分析中，增加食物粘稠度显著降低了反刍的严重程度评分和呕吐的频率，但反流指数并没有改变。
体位疗法：推荐所有婴儿(包括存在反流的婴儿)在睡觉时采取仰卧位(Grade1C)。喂养后将婴儿抱成直立位(例如，可使其趴在父母肩上)并保持10-20分钟。
尝试无牛乳饮食：对膳食蛋白质（通常为牛乳）不耐受的婴儿可出现与GERD类似的临床表现，故经验性推荐无牛乳饮食。
（2）药物治疗：许多婴儿的症状不经治疗也会自行消退，故单纯性反流的婴儿通常不需要药物治疗，然而在以下情况时需要使用抑酸药物：
对于内镜活检证实存在中度或重度食管炎的婴儿，推荐使用抑酸药物治疗3-6个月(Grade1B)，同时应该联合生活方式的改变。对于初始治疗，建议选择质子泵抑制剂(PPI)(Grade2B)。
对于内镜活检发现存在轻度食管炎的婴儿，或出现胃食管反流病(GERD)引起的体重增长欠佳、拒哺或易激惹的婴儿，以及无牛乳饮食等保守治疗无效的婴儿，建议限制性尝试使用抑酸治疗2周(Grade2C)。
（3）药物选择：当选择了药物治疗或限制性地尝试药物治疗时，PPI通常优于H2受体拮抗剂。针对成人的随机试验表明，PPI较H2受体拮抗剂能更好地治疗食管炎。在儿童中尚无类似的随机对照试验，但数项病例系列研究报道PPI可治愈H2受体拮抗剂治疗无效的重度食管炎。
相较于年龄更大的个体，婴儿和年龄较小的儿童代谢PPI的速度更快，每公斤体重需要的药物剂量更高。奥美拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑和泮托拉唑等PPI类药物均已在年幼儿童中进行过研究，其中部分药物专门有婴儿和年幼儿童使用的剂型。其中，目前只有埃索美拉唑被美国FDA批准用于出生后1个月以上患有糜烂性食管炎的婴儿。此外所有接受长期PPI治疗的患儿均应定期进行评估，以确定持续治疗的必要性。
资料来源
Uptodate:HarlandSWinter,Gastroesophagealrefluxininfants.
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