编译/艾文
胃食管反流（gastroesophagealreflux，GER）是早产儿中普遍存在的现象，也是新生儿重症监护室（NICU）中的常见诊断，然而，目前对它的诊断和处理并不规范，各个NICU差别极大。美国儿科学会（AAP）发布建议以更新临床医师对于早产儿胃食管反流的认知，它建议：
通常认为的归因于早产儿胃食管反流的临床症状实际与酸性/非酸性反流发作无明确相关性；
针对早产儿胃食管反流的药物缺乏疗效，而且存在显著的危害性，使用需要谨慎；
并无证据表明非药物治疗能够减轻早产儿胃食管反流的临床症状，出院后给父母的安全的睡眠建议包括仰卧位以及避免在婴儿床上使用商业设备来保持婴儿头部抬高。
欲知详情为何，且看小编整理。
▼早产儿胃食管反流的生理基础
一过性食管下括约肌松弛(transitLESrelaxation,TLESR)：最主要原因，为非吞咽情况下食管下括约肌的自发松弛。早产儿每天有几十次TLSER，其中很多都与不同程度的胃食管反流相关，液态饮食及特殊体位可加重，因此早产儿出现胃食管反流并不奇怪。
留置胃管：推测因影响了食管下括约肌关闭而增加了反流。
进食后胃部扩张：反流更易在喂食后立刻出现，原因可能为胃部扩张；与胃部排空延迟无明确相关性。
体位：右侧卧位相比左侧卧位、仰卧位相比俯卧位增加TLESR次数及反流发作。
▼诊断方法选择
多通道食管阻抗（MII）-pH监测：目前最准确的诊断方法。MII可以鉴别液体是顺行（吞咽）还是逆行（反流），并且确定反流的高度，在早产儿中准确性和可重复性都很好；合并pH监测，可以判断反流的酸碱性。一项对26名健康早产儿的24小时MII-pH监测显示中位反流发作71次，70%以上时间胃部pH高于4。
其他常见的诊断手段包括消化道造影、食管pH监测等。但它们不一定适用于早产儿，如消化道造影无法区别临床有意义还是无意义的反流；早产儿进食频繁，且基础pH值高（很少低于4），因此食管pH监测对早产儿并不可靠，异常的pH也并不一定与症状的严重程度相关；唾液胃蛋白酶、口咽部分泌物pH监测与症状严重程度的相关性也未知。
▼通常认为相关的临床表现
但临床上，医师多通过可能相关的症状来诊断早产儿胃食管反流，包括：喂养不耐受，生长迟缓，窒息，缺氧，心动过缓，肺功能恶化，以及非特异性行为表现如身体弓起、易激惹等。然而，目前没有证据认为这些表现与反流发作相关。其中被考虑较多的有：
窒息，缺氧，心动过缓：反流发作与窒息事件极少相关，胃食管反流也并不会延迟或加重缺氧。没有证据表明使用降胃酸药或促胃动力药能降低早产儿反复缺氧及心动过缓的风险。
呼吸系统疾病和支气管肺发育不良（BPD）：证明两者相关尚缺乏可靠的研究方法，目前认为胃食管反流是否在机械通气的早产儿中导致“沉默的”微量误吸尚不清楚，BPD的婴儿更可能出现“仅pH异常的事件”（食管下段pH降低但MII没有检测到反流）。
喂养问题：虽然早产儿常出现反流，但无证据表明它们导致了生长受限及营养障碍。喂养相关的身体弓起、易激惹及厌恶经口喂养等，也与MII或pH监测到的反流事件无相关性。
结论：由MII-pH监测获得的现有数据不能支持我们熟悉的胃食管反流所致现象与酸性/非酸性的反流发作相关，而这些现象也通常能不经过治疗而改善。
▼非药物治疗
体位疗法：被广泛使用的将婴儿置于头部向上的体位对减少酸性反流无效果；将足月产儿放置于婴儿汽车座椅中的方法则会引起酸性反流加重。虽然对于早产儿的研究认为左侧卧位、俯卧位能减少反流发作，但是侧卧及俯卧同时增加了婴儿猝死综合征的风险，所以AAP认为胃食管反流的婴儿安全的体位是仰卧位，并且避免在婴儿床上使用商业设备来保持婴儿头部抬高。
喂养频率和进食量：目前尚无随机对照实验，一项研究显示每小时喂食相对2-3小时喂食可以减少总反流次数，但是增加酸性反流发作；另一项看到增加喂养时长、减少流速可以减少反流事件，这时也需考虑母乳营养成分损失。
增加食物粘稠度：如在食物中加入*原胶、淀粉、谷物等。但遗憾的是，新近研究看到*原胶与迟发的坏死性小肠结肠炎相关；添加了增稠成分的商业配方在营养上也不适用于早产儿；一项系统性回顾研究看到，增加食物粘稠度可以减少胃食管反流的足月儿的反流发作，但不能减少酸性反流。
水解蛋白配方：足月儿中，其对症状的改善可能与减少了因牛乳蛋白过敏产生的类似胃食管反流症状相重叠；在早产儿中尚不清楚，小规模研究显示水解蛋白配方可以减少反流次数，但是不能改善胃食管反流症状。
结论：目前并无明确证据表明非药物治疗方法能够减少早产儿胃食管反流的临床症状。出院时应该告知家长安全的睡眠建议，包括安全的体位是仰卧位，并且避免在婴儿床上使用商业设备来保持婴儿头部抬高。
▼药物治疗
近年来早产儿的药物治疗越来越普遍，目前流行的方案有以下几类：
胃肠动力药：能促进胃排空、增加食管下括约肌张力、减少反流，因而被广泛应用于大一些的婴儿来减少胃食管反流症状。但是并无研究看到它们对早产儿有效。并且，所有这些药物都存在显著的副作用，可增加以下风险：早期幽门狭窄[红霉素]，心律失常[红霉素]，神经系统副作用[多潘立酮、胃复安]。
海藻酸钠：在胃酸的作用下，海藻酸制剂可以沉淀为低密度的凝胶，对胃粘膜起到物理学屏障作用；与碳酸氢钠合用[盖胃平]，可以保护食管下段免受酸性侵蚀。在早产儿中，小规模实验可以看到减少酸性反流发作、总的食管酸性暴露及反流频率。但仍待大规模临床实验验证。
H2受体阻断剂：与组胺竞争壁细胞的H2受体，可以减少盐酸分泌、提高pH，因此被认为可以改善酸性反流。但是，目前尚没有研究评估过其在早产儿中的作用，同时多项研究证实它可增加早产儿的坏死性小肠结肠炎风险，增加迟发的感染和死亡风险。
质子泵抑制剂：通过阻断质子泵，减少基底细胞和壁细胞的酸性分泌物。虽然有证据显示其可以将早产儿胃内pH始终维持于4以上，但是对于减轻胃食管反流临床症状无明显作用。一项随机对照双盲实验中，兰索拉唑及奥美拉唑都无法减轻婴儿胃食管反流症状。
结论：临床诊断为胃食管反流的早产儿通常接受了药物治疗，但是，不仅这些药物没有被证实确切有效，而且越来越多的证据显示它们存在显著的危害（尤其是胃酸阻断），使用需要谨慎。
资料来源
[1]EichenwaldEC.DiagnosisandManagementofGastroesophagealRefluxinPretermInfants.[J].Pediatrics,,(1):e1061.
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