来源：医院
作者：普外中心主治医师郑智
前段时间，李先生常在饭后出现反酸、烧心的症状，起初他并未在意，可过一段时间病情非但没有缓解，反而不断加重，开始出现腹痛、恶心的表现，尤其到了晚上这种不舒服的症状更加明显，这也给李先生的日常生活带了不小的影响。为了一查究竟，医院进行身体检查，检查结果竟是一个让他感到十分陌生的疾病名称——食管裂孔疝。当地医生告诉李先生，他的这种情况是一种少见病，因为整个胃及部分十二指肠都进入了胸腔，形成了“胸腔胃”，“胸腔胃”不断挤压心包、肺、大血管等胸腔脏器，就像身体里有一块大石头压在心脏上，时常让他感到憋气、胸痛。为了缓解病痛，彻底解决疾病问题，李先医院胸外科、普外科，多数专家给出的建议是“必须接受开胸手术”，这令李先生一时之间不知如何是好。怀着忐忑的心情，他来到了医院，找到普外中心副主任医师尹杰寻求诊治。
食管裂孔疝
食管裂孔疝是一种腹腔内疝，不同于其他疝，食管裂孔疝不易于体表发现。我们胸腔和腹腔之间有一层扁平肌肉分隔，叫作膈肌。食管由胸腔纵行向下穿过膈肌上的食管裂孔进入腹腔。当食管裂孔过大、膈肌薄弱或腹腔内压力大于胸腔，将导致胃、网膜乃至其他的腹腔脏器进入胸腔内，就称之为食管裂孔疝。食管裂孔疝早期多无症状或症状轻微，容易被人们所忽视，但随着疝逐渐增大，患者会出现不同症状，比如平躺或进食甜食、酸性食物后引起反酸、烧心、上腹饱胀、嗳气和胸痛等。当疝囊较大，压迫心肺、纵隔，可产生憋气、心悸、咳嗽、呼吸费力等症状。压迫食管时还会出现进食困难，严重者可危及生命。
术前影像学检查
李先生的食管裂孔疝更为特殊，他的疝更为巨大，且疝入的不仅有胃和大网膜，还有十二指肠球部，巨大的内容物进入胸腔，压迫纵隔和周围的血管，影响了患者的心肺功能；同时，全胃进入胸腔，出现胃扭转形态，引起患者产生腹痛、恶心等消化道梗阻的症状，应尽早积极手术治疗。但开胸手术创伤大，术后并发症多，如果经腹腔镜微创手术治疗，又有可能因为其与胸腔脏器（心脏、胸膜、肺等）的紧密粘连，造成还纳困难及较大的出血、气胸等风险而危及生命，因此对于李先生来说，选择哪种手术方式就成为摆在面前的第一道难题。
医院胃肠外科知名专家张*教授团队认真分析患者病情及身体状况后，发现患者存在胃扭转，胃的蠕动动力受限，且疝口较大，修补困难，手术难度较高。同时，患者的巨大食管裂孔疝还将胸主动脉移位，更是为手术增加了极大风险，并且术后存在一定的复发风险。胃专业组团队仔细评估患者病情，完善术前检查，最终决定为李先生实施腹腔镜下巨大食管裂孔疝无张力修补+胃底折叠手术。
借助医院胃食管反流多学科诊疗团队的优势，术前放射科、超声科对患者的“胸腔胃”进行了图片重建处理，清晰地显示了胃十二指肠的容积占比；为了避免术后快速器官还纳后造成肺水肿、心功能不全的发生，中心手术室、麻醉科、重症ICU的专家还在术前对患者病情进行了细致分析，制定了详细的治疗方案；同时，考虑到术中腹腔脏器与胸腔纵膈脏器的紧密粘连，一旦出现心肺等脏器损伤，胸外科专家也做好了术中随时台上会诊的准备。经过一系列详尽的术前准备，在获得了患者家属及本人同意后，张*教授团队如期为患者实施了手术。
术后影像学复查，双肺扩张良好，胃十二指肠还纳回腹腔
最终，在尹杰与主治医师刘小野及团队成员的精心操作下，仅在患者腹部打了几个钥匙孔大小的切口就彻底“搞定”这个巨大的食管裂孔疝，术中可见十二指肠球部及胃全部进入了胸腔，通过充分精细操作，不仅还纳了脏器还准确避免了对周围血管及组织的损伤，手术过程非常顺利，患者术后恢复良好。目前，李先生已经康复出院，出院前复查胸部CT，他的“胸腔胃”彻底消失了，并且再无反酸，烧心等不适症状。
尹杰介绍，目前外科治疗胃食管返流病主要包括开腹和腹腔镜两种手术方式，李先生的食管裂孔疝属于较为少见IV型，即不单有胃疝入胸腔，还有像十二指肠这样的其他腹腔器官一同疝入胸腔，这类食管裂孔疝通常较大，且术中风险较高，国内通常采用开胸的方式来治疗患者。但考虑到开胸手术风险较大，创伤较大，尹杰与团队成员选择了技术要求更高，难度更大的腹腔镜微创手术来解决食管裂孔疝。应用腹腔镜技术治疗食管裂孔疝伴返流性食管炎具有创伤小、术后恢复快的优点。患者术后可快速恢复。
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